Абсолютная тупость сердца в норме

Границы сердца и сосудистого пучка – перкуссия сердца – БГМУ

Абсолютная тупость сердца в норме

(46 2,22 из 5)
Загрузка…

Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган.

Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Перкуссия – основной клинический метод определения границ сердца и сосудистого пучка, их размеров и положения. При перкуссии над областью сердца возникает тупой звук, так как сердце – мышечный орган.

Но сердце с двух сторон окружено легкими и частично прикрыто ими, поэтому при перкуссии над этой частью возникает притупленный звук, то есть относительная тупость сердца, определение которой соответствует истинным размерам сердца.

Тупость, которая определяется при перкуссии над участком передней поверхности сердца, не прикрытого легкими, называется абсолютной тупостью сердца и образована правым желудочком.

Порядок проведения перкуссии сердца

Сначала определяют границы относительной тупости сердца, конфигурации сердца и измеряют его поперечный размер, затем – границы абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка и его размеры.

Общие правила перкуссии сердца

(1) положение больного – сидя или стоя, у тяжелых больных – лежа; (2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия; (3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости – тихая, абсолютной тупости – тишайшая; (4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости; (5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;

(6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.

Определение границ относительной тупости сердца

Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца.

При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу, предварительно определив нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии.

Затем поднимаются на одно межреберье выше (IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально.

В норме правая граница находится по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпируется верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр располагают вертикально кнаружи от верхушечного толчка и перемещают кнутри.

Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии вправо.

В норме граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится слева от ключицы вниз между стернальной и парастернальной линиями, палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе. В норме верхняя граница располагается на III ребре.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии.

В норме расстояние от
правой границы относительной тупости (4-е межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой (5-е межреберье) – 8-9 см, сумма этих величин составляет поперечный размер сердца (11-13 см).

границы сердцаотносительная тупостьабсолютная тупость
правая4 межреберье по правому краю грудины4 межреберье по левому краю грудины
верхняя3 ребро слева4 ребро слева
левая5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Определение границ абсолютной тупости сердца

Правую границу абсолютной тупости определяют, установив палец-плессиметр вертикально в IV межреберье кнаружи от границы относительной тупости и передвигая его влево до появления тупого звука (используют тишайшую перкуссию). В норме она расположена по левому краю грудины.Левая граница абсолютной тупости определяется по V межреберью.

Палец-плессиметр устанавливают несколько кнаружи от левой границы относительной тупости, перемещают его кнутри до появления тупого звука. В норме левая граница абсолютной тупости расположена на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней.

Для определения верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр располагают кнаружи от верхней границы относительной тупости, передвигая его вниз между стернальной и парастернальной линиями. В норме она располагается на 4-м ребре.Увеличение абсолютной тупости сердца у здоровых людей наблюдается при высоком стоянии диафрагмы.

В момент глубокого выдоха, при наклонах верхней части туловища вперед происходит смещение кнаружи передних краев легких, что увеличивает площадь абсолютной тупости сердца. Такие изменения, как пневмосклероз, обтурационный ателектаз, спаечный процесс приводят к увеличеню абсолютной тупости сердца за счет смещения ее границ в сторону поражения.

При наличии в плевральной полости жидкости или газа границы абсолютной тупости сердца смещаются в сторону, противоположную поражению. Увеличение границ абсолютной тупости сердца также может быть обусловлено за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка.

Уменьшение абсолютной тупости сердца в физиологических условиях выявляется при глубоком вдохе. К экстракардиальным причинам можно отнести эмфизему легких, приступ бронхиальной астмы, низкое стояние диафрагмы (спланхноптоз).

Определение границ сосудистого пучка

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева – легочная артерия.Границы сосудистого пучка определяются во 2-м межреберье тихой перкуссией.

Палец-плессиметр ставят во второе межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости, тихо перкутируя, постепенно передвигают его к грудине до появления притупленного звука. Границу отмечают по стороне пальца, обращенной к ясному звуку.

Таким же образом производят перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 6 см.

Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухолях средостения, увеличении вилочковой железы. Увеличение тупости во II межреберье вправо имеет место при расширении аорты, влево – при расширении легочной артерии.

Источник: //bgmy.ru/4795-granicy-serdca-i-sosudistogo-puchka-perkussiya-serdca.html

Границы относительной и абсолютной тупости сердца. техника определения. диагностическое значение. размеры сердца. длинник, поперечник сердца, ширина сосудистого пучка в норме и при патологии. диагностическое значение

Абсолютная тупость сердца в норме

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла.

Поперечник относительной тупости сердца равен 11—13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.

Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы.

Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье.

Следующий этап исследования – палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука.

Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья.

Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье – это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра.

В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.

Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе.

При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии.

Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам.

В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку.

В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным.

Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта.

Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления.

Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Измерение размеров сердца.

По М.Г. Курлову: длинник сердца – это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца – это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В.

Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см – для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией.

Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости.

По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия.

Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа.

В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента.

Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов

Сохранить в соцсетях:

Похожие публикации:

Источник: //krasgmu.net/publ/kardiologija/granicy_otnositelnoj_i_absoljutnoj_tuposti_serdca/37-1-0-874

Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Абсолютная тупость сердца в норме

© Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Перкуссия сердца – метод определения его границ

Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам.

Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека.

Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.

Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).

Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев “простукивает” переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.

//www.youtube.com/watch?v=FWKC0t4qKgc

Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Нормальные значения границ сердечной тупости

В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева.

По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди – передней поверхностью грудной клетки, сзади – органами средостения, и снизу – диафрагмой.

Небольшой “открытый” участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.

границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца

Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком.

На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.

Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:

  1. Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
  2. Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).

Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:

  • Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
  • Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
  • Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.

Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе – левый желудочек, верхней границе – левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).

У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.

Нормальные значения в детском возрасте составляют:

ВозрастЛевая границаПравая границаВерхняя граница
До 2-х летНа 2 см кнаружи от средне-ключичной линии слеваПо правой парастернальной (окологрудинной) линииНа уровне II ребра
С 2-х до 7-ми летНа 1 см кнаружи от средне-ключичной линии слеваКнутри от правой парастернальной линииВо II межреберном промежутке
С 7-ми до 12-ти летПо средне-ключичной линии слеваПо правому краю грудиныНа уровне III ребра

Причины отклонений от нормы

Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:

  • Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы – гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой – соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево – это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
  • При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.

К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.

Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов – средостения, легочной ткани или печени:

  • К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит – воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
  • Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
  • Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.

Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?

Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.

Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.

Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).

Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.

В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.

Дополнительные методы обследования

Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование – ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.

Когда может потребоваться лечение?

Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.

В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.

Пальпация, перкуссия, аускультация – советский обучающий фильм

Источник: //sosudinfo.ru/serdce/granicy-tuposti-pri-perkussii/

19. Абсолютная тупость сердца: понятие, методика определения. Границы абсолютной тупости сердца в норме. Изменения границ абсолютной тупости сердца в патологии

Абсолютная тупость сердца в норме

Абсолютнаятупость сердца–область сердца, плотно прилегающая кгрудной стенке и не прикрытая легочнойтканью, поэтому перкуторно определяетсяабсолютно тупой звук. Для определенияабсолютной тупости сердца применяетсяметодика тихой перкуссии. Границыабсолютной тупости сердца определяют,исходя из границ относительной тупости.

По тем же ориентирам продолжаютперкутировать до появления тупогозвука. Граница определяется по краюпальца, обращенному к более ясномузвуку. Для удобства границу можноотмечать легко смывающимися чернилами.Правая граница соответствует левомукраю грудины. Левая граница расположенана 2 см кнутри от границы относительнойтупости сердца, т. е. на 4 см от левойсрединноключичной линии.

Верхняя границаабсолютной тупости сердца расположенана IV ребре.

Табл3.2 Струтынского( изменение относительнойи абсолютной тупости сердца)

20.Осмотр и пальпация области сердца.Верхушечный толчок сердца, методикаего выявления. Характеристика верхушечноготолчка в норме и патологии. Сердечныйтолчок, клиническое значение еговыявления. Дрожание в области сердца(«кошачье мурлыканье»), клиническоезначение.

Спомощью осмотра можно обнаружить такназываемый сердечныйгорб (выпячиваниегрудной клетки), развивающийся врезультате врожденных или приобретенныхпороков сердца в детском возрасте, т.е. когда еще не произошло окостенениехрящей.

Ритмическивозникающее синхронно с деятельностьюсердца выпячивание ограниченногоучастка грудной клетки в области еговерхушки носит название верхушечноготолчка.Он вызывается ударом верхушки сердцапри его сокращении о грудную стенку.

Еслив области сердца вместо выпячиваниянаблюдается ритмическое втяжениегрудной клетки, говорят об отрицательномверхушечном толчке. Он отмечается присращении париетального и висцеральноголистков перикарда в случае облитерацииили сращения последнего с соседнимиорганами.

Еслиобласть верхушечного толчка у худощавыхлюдей располагается напротив ребра,толчок незаметен; отмечается лишьсистолическое втяжение (несколькоправее и выше места обычной локализацииверхушечного толчка) соседних участковгрудной стенки, которое ошибочно можнопринять за отрицательный верхушечныйтолчок (ложный отрицательный толчок).

Причиной этого может быть уменьшениев объеме и отхождение от передней груднойстенки левого желудочка при егосокращении, а также расширение правогожелудочка, который вместе с правымпредсердием оттесняет кзади узкуюполоску левого желудочка.

В результатеверхушка сердца не достигает груднойстенки и вместо выпячивания последнейвидно втяжение ее в области IV—V межреберийоколо левого края грудины.

Пальпацияобласти сердца дает возможность лучшеохарактеризовать верхушечныйтолчок сердца,выявить сердечный толчок, оценитьвидимую пульсацию или обнаружить ее,выявить дрожание грудной клетки (симптом«кошачьего мурлыканья»).

Дляопределения верхушечного толчка сердцаправую руку ладонной поверхностьюкладут на левую половину грудной клеткибольного в области от пригрудиннойлинии до передней подмышечной междуIII и IV ребрами (у женщин предварительноотводят левую грудную железу вверх ивправо). При этом основание кисти должнобыть обращено к грудине. Сначалаопределяют толчок всей ладонью, затем,не отрывая руки, — мякотью концевойфаланги пальца, поставленногоперпендикулярно к поверхности груднойклетки.

Припальпации обращают внимание налокализацию, распространенность, высотуи резистентность верхушечного толчка.

Внорме верхушечный толчок располагаетсяв V межреберье на расстоянии 1—1,5 смкнутри от левой срединно-ключичнойлинии. Смещение его может вызыватьповышение давления в брюшной полости,приводящее к повышению стояния диафрагмы(при беременности, асците, метеоризме,опухоли и т. д.).

В таких случаях толчоксмещается вверх и влево, так как сердцесовершает поворот вверх и влево, занимаягоризонтальное положение. При низкомстоянии диафрагмы вследствие понижениядавления в брюшной полости (при похудании,висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.

)верхушечный толчок смещается вниз икнутри (вправо), поскольку сердцеповорачивается вниз и вправо и занимаетболее вертикальное положение.

Сердечныйтолчок пальпируетсявсей ладонной поверхностью кисти иощущается как сотрясение участка груднойклетки в области абсолютной тупостисердца (IV—V межреберье слева от грудины).Резко выраженный сердечный толчокуказывает на значительную гипертрофиюправого желудочка.

Большоедиагностическое значение имеет симптом«кошачьего мурлыканья»:дрожание грудной клетки напоминаетмурлыкание кошки при ее поглаживании.Оно образуется при быстром прохождениикрови через суженное отверстие, врезультате чего возникают ее вихревыедвижения, передающиеся через мышцусердца на поверхность грудной клетки.

Для выявления его необходимо положитьладонь на те места грудной клетки, гдепринято выслушивать сердце.

Ощущение«кошачьего мурлыканья», определяемоево время диастолы на верхушке сердца,является характерным признакоммитрального стеноза, во время систолына аорте — аортального стеноза, налегочной артерии — стеноза легочнойартерии или незаращения боталлова(артериального) протока.

Источник: //studfile.net/preview/6024586/page:7/

Определение границ абсолютной тупости сердца

Абсолютная тупость сердца в норме

Используется тихая перкуссия.

Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Рекомендуется использовать тишайшую (пороговую) перкуссию. Перкутируют до получения тупого звука, по наружному краю пальца-плессиметра делают отметку. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по нижнему краю IV ребра.

Правую границу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и перкутируют до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В норме – левый край грудины.

Измерение размеров сердца

По М. Г. Курлову: длинник сердца – это расстояние от правого атриовазального угла (нижний край III ребра в месте прикрепления к правому краю грудины) до левой границы относительной тупости сердца. Норма определяется по формуле: рост (см) разделить на 10 и минус 3. Например, при росте 180 см длинник сердца должен быть равен 15 см.

//www.youtube.com/watch?v=yTkeM0R3AZg

Поперечник сердца – это сумма двух расстояний: от правой и левой границ относительной тупости сердца до срединной линии тела. Норму вычисляют по формуле: рост пациента делят на 10 и вычитают 4 см.

Измерение ширины сосудистого пучка

Используется тихая перкуссия. Сосудистый пучок располагается за грудиной, образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Палец-плессиметр устанавливают сначала справа, затем слева по срединно-ключичной линии во II межреберье и перкутируют к грудине до появления тупого звука.

Замеряют расстояние между найденными точками, в норме – 5–6 см. Колебания возможны от 4–4,5 до 6,5–7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента.

Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.

Аускультация сердца

Целью исследования является изучение тонов и шумов сердца.

Аускультация тонов сердца производится в положении больного лёжа на спине, стоя, стоя с наклоном вперёд, сидя с наклоном вперёд, лёжа на левом боку. Чтобы аускультации не мешали дыхательные шумы, нужно попросить больного глубоко вдохнуть и выдохнуть и задержать дыхание на 3–4 секунды.

В комнате должно быть тихо, мембрана фонендоскопа должна быть плотно прижата к грудной клетке, части фонендоскопа не должны касаться одежды или тела.

Если тоны сердца не звучные, то аускультацию повторяют после физической нагрузки – достаточно 10 приседаний (если позволяет физическое состояние пациента).

Характеристика тонов сердца

I тон сердца:

1) оценивается на верхушке, всегда совпадает с верхушечным толчком, пульсовой волной, выслушивается после длительной паузы.

2) I тон громче, чем II тон (на верхушке).

3) I тон продолжительнее II тона (в любой точке).

4) I тон по тональности ниже, чем II тон (в любой точке).

При патологии изменяются сила тонов сердца, продолжительность пауз между тонами, поэтому решающим критерием определения I тона сердца является его совпадение с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии.

Формулировка заключения в норме: на верхушке сердца I тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон.

II тон сердца:

1) оценивается на основании сердца, не совпадает с верхушечным толчком, пульсовой волной, выслушивается после короткой паузы.

2) II тон громче, чем I тон (на основании сердца).

3) II тон короче, чем I тон (в любой точке).

4) II тон выше по тональности, чем I тон (в любой точке).

Кроме того, проводится сравнение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии. У детей до 16 лет II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. После 18 лет сила звука II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. В среднем и пожилом возрасте II тон чуть громче и выше на аорте (см. рис. 10).

При формулировке заключения описываются свойства II тона: на основании сердца II тон громче I тона, короче и выше по тональности, что соответствует норме.

Физиологическое изменение обоих тонов сердца. О физиологическом усилении или ослаблении тонов сердца обычно говорят в тех случаях, когда сила тонов изменяется равномерно, т.е. соотношение I и II тонов по всем свойствам остается нормальным. В таких случаях заключение формулируется как: «равномерное ослабление тонов сердца» или «равномерное усиление».

Рис. 10. Точки выслушивания сердечных клапанов

Таблица 7

Точки аускультации сердца

Точки Место аускультации
1 точка Митральный клапан (область верхушки сердца, в проекции верхушечного толчка)
2 точка Трикуспидальный клапан (основание грудины, справа, на уровне V–VI реберных хрящей)
3 точка Клапан аорты, II межреберье справа
4 точка Клапан легочной артерии, II межреберье слева
5 точка Точка Боткина, III–IV реберные хрящи у левого края грудины (клапан аорты)

Такая последовательность в выслушивании клапанов сердца связана с частотой поражения клапанов. Чаще всего поражается митральный клапан, на втором месте – аортальный, затем идёт клапан лёгочного ствола и трикуспидальный.

Кроме стандартных точек, при диагностике врождённых пороков сердца используют дополнительные точки: вдоль левого края грудины во II, III и IV-м межреберьях (точка во II-м межреберье слева в данном случае совпадает с точкой выслушивания клапана лёгочного ствола).

Сердечные шумы– это звуки, которые выслушиваются вместо тонов сердца, сопровождают тоны или возникают вне связи с тонами сердца.

Шумы формируются в сердце и сосудах при переходе ламинарного тока крови в турбулентный.

Это наблюдается при различной патологии сердечно-сосудистой системы: сужении путей оттока (шум изгнания), изменении скорости или направления кровотока (шум регургитации).

По отношению к фазам сердечной деятельности шумы делят на систолические, диастолические и систоло-диастолические. По происхождению шумы принято делить на внутрисердечные (например, диастолический шум на верхушке сердца при митральном стенозе) и внесердечные (например, шум трения перикарда).

Шумы могут быть функциональными (возникают без поражения клапанов сердца – например, при анемии, тиреотоксикозе) и органическими (при поражении клапанов сердца).

При изучении сердечного шума необходимо оценить: состояние тонов сердца, отношение шума к фазам сердечного цикла, место наилучшего выслушивания, область проведения, тембр и интенсивность шума, форму, длительность, изменение характера шума при перемене положения тела и при проведении различных проб.

Для правильного соотнесения шума к фазам сердечного цикла необходимо пропальпировать пульс на сонной артерии. Систолические шумы совпадают с пульсом на сонной артерии.

При пороках сердца эпицентр шума совпадает с точкой аускультации поражённого клапана. При этом играет роль и тембр шума. Так, грубый, пилящий или скребущий систолический шум чаще всего выслушивается при стенозе аортального клапана.

Высокий, дующий звук, напоминающий звук «х», возникает при недостаточности аортального клапана. Систолический шум при недостаточности митрального клапана, напоминающий звуки «ш» или «с», должен проводиться в подмышечную область.

Рокочущий диастолический шум, напоминающий звук «р», характерен для стеноза митрального клапана.

По форме шумы бывают убывающими, нарастающими, ромбовидными, седловидными, веретенообразными, лентовидными, однако в настоящее время эта характеристика шумов имеет больше историческое значение.

Следует подчеркнуть необходимость проведения аускультации как при свободном дыхании, так и при его задержках на вдохе и выдохе, а также выслушивания сердца при разных положениях тела больного (лежа, стоя, на левом боку).

Ослабление обоих тонов:

а) экстракардиальные причины: утолщение грудной клетки, эмфизема, левосторонний гидроторакс, опухоль в переднем средостении;

б) кардиальные причины: снижение сократительной способности миокарда при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда; при наличии жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов:

а) экстракардиальные причины: тонкая грудная клетка, опухоль в заднем средостении, ателектаз нижней доли левого легкого, большая полость в левом легком;

б) кардиальные причины: возбуждение симпатической нервной системы, при физическом и умственном перенапряжении, тиреотоксикозе.

Изолированное изменение тонов:

1. Ослабление первого тона: митральная недостаточность, трикуспидальная недостаточность.

2. Усиление первого тона: митральный стеноз, трикуспидальный стеноз, полная атриовентрикулярная блокада.

3. Акцент второго тона на аорте: при повышении артериального давления в аорте при гипертонической болезни, заболевании почек и эндокринных заболеваниях, при атеросклерозе аорты.

4. Акцент второго тона на легочной артерии: при хроническом легочном сердце, митральных пороках сердца.

5. Ослабление второго тона на аорте: при недостаточности клапанов аорты и аортальном стенозе.

6. Ослабление второго тона на легочной артерии: при недостаточности клапанов легочной артерии и при стенозе легочной артерии.

Трехчленные ритмы:

1. Раздвоение первого тона при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

2. Раздвоение второго тона при митральном стенозе, при аортальном стенозе.

3. «Щелчок» открытия митрального клапана – дополнительный тон в диастолу при митральном стенозе.

4. «Ритм перепела» – трехчленный ритм, включающий в себя хлопающий первый тон, щелчок открытия митрального клапана, акцент второго тона на легочной артерии при митральном стенозе.

5. Маятникообразный ритм – при повышении числа сердечных сокращений.

Исследование пульса

Исследование пульса обычно проводят на лучевых артериях, другие артерии – височные, сонные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые и артерии тыла стоп – также необходимо пальпировать для выявления ослабленной пульсации, что наблюдается при уменьшении просвета сосуда.

Для изучения пульса подушечки II–IV пальцев обеих рук располагают на лучевых артериях справа и слева (на расстоянии одной фаланги от лучезапястного сустава). Исследование пульса проводят в положении больного лёжа, сидя и стоя, однако при этом обе руки больного должны находиться приблизительно на уровне сердца.

Определяются следующие свойства пульса: наполнение, ритмичность, частота, напряжение, форма. Затем определяются свойства сосудистой стенки, которая в норме эластична и не пальпируется. Для определения эластичности IV пальцем пережимают сосуд до полного прекращения пульсации, а III пальцем пальпируют стенку лучевой артерии (см.

рис. 11).

Рис. 11. Пальпация пульса

Источник: //cyberpedia.su/17xa923.html

БолезниНет
Добавить комментарий