Гемодинамический стеноз

Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий (ка)

Гемодинамический стеноз

Изобретение относится к кардиологии и может найти применение в решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению стенотического поражения коронарных артерий.

Одним из факторов повышения эффективности реваскуляризации коронарных артерий является выработка четких показаний к ее проведению на основании объективной информации о гемодинамической значимости стенотического поражения.

Гемодинамически незначимым считается сужение артерии до такой степени, при которой сохраняется объемный кровоток, обеспечивающий доставку кислорода, адекватную потребностям миокарда, которая сохраняется при увеличении потребности кислорода миокардом; несоответствие количества доставки О2 потребности миокарда при любом уровне его активности свидетельствует о гемодинамически значимом сужении.

Важнейшим фактором в получении ответа на этот вопрос является определение площади остаточного просвета (ПОП) артерии в месте стеноза, поскольку именно этот показатель оказывает преимущественное влияние на величину объемного кровотока в сосуде (второй фактор, определяющий кровоток – артериальное давление (АД) условно принимается величиной постоянной).

С наибольшей точностью сегодня этот вопрос решается с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) (Comparison of coronary luminal guantification obtained from intracoronary ultrasound and both geometric and videodensitometric gantitatative angiography before and after ballon angioplasty and directional aterectomy/ Osaki Y/ et al. Circulation 1997; 96: 491-499.). Интракоронарый датчик фиксирует анатомические и морфологические характеристики с определением размеров и расчетом площади просвета нормальных и пораженных участков артерии на всем ее протяжении.

Другим методом оценки гемодинамической значимости стеноза артерии является характеристика градиента (направление роста) давления на уровне стеноза, т.е. коэффициент отношения дистального давления (за стенозом) к проксимальному, получивший термин – фракционный резерв кровотока (ФРК), а в международной литературе – Fractional Flow Reserv (FFR).

Величина ФРК – 0,75 и менее означает наличие значимого градиента давления, а сам стеноз, соответственно, является гемодинамически значимым, т.е. нуждающимся в лечении (Fractional Flow Reserve: A Useful Index to Evaluate the Influence of an Epicardial Coronary Stenosis on Miocardial Blood Flow. Nico H.J. Pijls et al. Circulation 1995 92: 3183-3193.

; Comparison of Quantitative Coronary Angiografy, Intravascular Ultrasound and Coronary Pressure Measurement to Assess Optimum Stent Deployment. Clara E.E. Hanekamp et al. Circulanion 1999 99: 1015-1021; Usefulness of Fractional Flow Reserve to Predict Clinical Outcome After Ballone Angioplasty. G. Jan Willem Bech et al.

Circulation 1999 99: 883-888).

В результате проведенных исследований было получено, что пограничной площадью основных эпикардиальных артерий с сохранным коронарным резервом является величина – 4 мм2 (Clinical, intravascular ultrasound, and quantitative angiographic determinants of the coronary flow reserve befor and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Alexandre Abizaid et al., The American Journal of Carliology, Volume 82, issue 4, 15 August 1998, Page 423-428.; Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. Cjmparison with stress myocarlial perfusion imaging. Toshihiko Nishioka et al., (JAAC 1999, Vol: 33 Issue Pages: 1870-1878). При уменьшении ПОП менее 4 мм2 происходит ухудшение перфузии миокарда в бассейне пораженной артерии и снижение коронарного резерва. Эти данные показывают, что при ПОП 4 мм2 и более – стеноз гемодинамически не значим, при величине менее 4 мм2 – стеноз гемодинамически значим.

Важными оказались данные, что стентирование гемодинамически незначимого стеноза имеет риск инфаркта миокарда (ИМ) или смерти от 2 до 5% в течение первого года наблюдения (Unrestricted Utilization of Sirolimus-Eluting Stents Compared With Conventional Bare Stents Implantanion in the «Real World»: The Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) Registry. Pedro A. Lemos et al., Circulation 2004 109: 190-195; A Polimer – Based, Paclitaxel – Eluting Stent in Patients with Coronary Artery Disease Gregg W. Stone., et al.), в то время как при медикаментозном лечении этот показатель составляет всего 1% (Fractional Flow Reserv to Determine the Appropriateeness jf Angioplasty in Moderate Coronary Stenosis: A Randomized Trial. G Jan Willem Bech et al., Circulation, 2001 103: 2928-2934).

Однако получить четкое представление о значимости стеноза не всегда представляется возможным, т.к. оценка стеноза производится, как правило, по коронарограмме, а из-за высокой цены указанных высокотехнологических аппаратов и одноразовых датчиков эти методики в практической медицине применяются крайне редко.

Оценка выраженности стенозов по коронарографии (КГ) имеет трудности и ошибки, даже при грамотном проведении КГ, хорошей аппаратуре и нормальном весе пациента. Эти трудности связаны с рядом объективных причин: эксцентричность бляшки встречается в 73% случаев всех стенозов (The eccentricity of cjronary atherosclerotic plague.

Morfological considerations and clinical relevans. Waller J.F.

Clin Cardiol 1989; 12: 14-20), при которой диаметр, а следовательно, ПОП могут значительно изменяться в зависимости от позиции сердца во время рентгеносъемки; диффузное атеросклеротическое поражение референсного (нормального) участка артерии, прилегающего к стенозу, уменьшает степень стенозирования (I ntravascular ultrasound: novel pathophysiological insights and current clinical application. Nissen S.E., Yock P. Circulftion 2001; 103: 604-616); отхождение боковой артерии в месте расположения бляшки искусственно усиливает степень сужения за счет физиологического уменьшения диаметра (Clinical application and image interpretation in intracoronary ultrasound. Di Mario et al., Europ Heart J 1988; 19: 207-219) и др.

Важно, что в промежутке от 30% до 80% сужения точность его оценки теряется (Reliability of assessing change with sequential coronary angiography. Detre K.M., et al., Am Heart J 1982; 104: 816-823).

В подтверждение этого показано довольно значительное несовпадение результатов оценки степени стенозирования и ПОП методами ВСУЗИ и КГ (Risk assessment using single – photon emission computed tomografic technetium – 99m sestamibi imaging. Sherif Iskander and Ami E. Iskandrian. J. Am. Coll. Cardiol.

, jul 1988; 32: 57-62). В данной работе продемонстрирована недостаточная информативность оценки стенозов методом коронарографии, где рандомизировали 12000 пациентов с одинаковой выраженностью стенотического поражения по данным коронарографии, разделенных на группы с доказанной ишемией миокарда и без.

Наблюдение в течение 5 лет показало, что риск ИМ или смерти был в 20 раз выше (7,4% против 0,6%) в группе с ишемическим поражением миокарда.

Общепринятым показанием к хирургическому лечению ИБС считается стеноз КА 70% и более, вычисленный по коронарограмме. Этот показатель был получен эмпирически на начальном этапе внедрения в клинику аорто-коронарного шунтирования.

Однако с позиций современного представления о гемодинамической значимости стеноза, этот показатель не является корректным, поскольку ПОП при одинаковой степени стеноза, но при различном диаметре сосуда будут значительно различаться.

Например, при сужении на 70% артерии диаметром 5 мм, ПОП равняется 5,9 мм2, а при той же величине стеноза сосуда диаметром 3 мм, эта величина составила всего 2,1 мм2, т.е. почти троекратное различие. Если пограничной считать величину ПОП 4 мм2, то в первом случае лечение не показано, а во втором – необходимо.

Суть заявляемого метода заключается в обтурации коронарной артерии в месте ее сужения баллоном – катетером, диаметр которого, а следовательно, и поперечная площадь, определяемая по формуле S=πr2, известны и могут меняться пропорционально изменению давления в баллоне. Площадь остаточного просвета артерии в месте сужения соответствует при этом площади поперечного сечения баллона или может быть несколько меньше ее.

Баллон – катетеры диаметром 2 мм длиной 20 мм обычно применяются при стентировании для предилятации стеноза и уточнения длины поражения артерии (с помощью рентгено-контрастных меток на концах баллона). Кроме того, к каждому баллону фирмой прилагается шкала зависимости: диаметр – давление (в атмосферах).

Например: раздувая баллон до его номинального значения – диаметром 2 мм (радиус равен 1 мм) получаем площадь поперечного его сечения 3,14×1 мм2=3,14 мм2; в случае перекрытия кровотока, площадь остаточного просвета равняется 3,14 мм2 или меньше и показана реваскуляризация; в случае сохранения кровотока – повышаем давление до величины, при которой диаметр баллона увеличивается до 2,25 мм (радиус равен 1,125 мм), при этом площадь остаточного просвета будет равна 1,1252×3,14=3,97 мм2; в случае прекращения кровотока или выраженного его снижения – реваскуляризация целесообразна; при сохранении кровотока – реваскуляризация преждевременна.

Принципиальным отличием предлагаемого подхода от перечисленных выше методик является отсутствие необходимости расчета площади остаточного просвета, процент стенозирования артерии независимо от места расположения стеноза (устье, бифуркация, изгиб артерии), качества получаемого изображения, состояния референсного участка и др.

Таким образом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа техническим результатом является возможность оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий более простым способом, не требующим дополнительных материальных средств, однако обеспечивающим ту же точность оценки, что и известные высокотехнологичные методы.

Технический результат достигается тем, что согласно способу оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий пациенту в область оцениваемого стеноза коронарной артерии под рентгеноконтролем проводят баллон и раздувают до диаметра 2 мм, затем вводят в артерию контрастное вещество и оценивают его распространение; и при прекращении кровотока на уровне баллона оценивают стеноз как гемодинамически значимый и стентирование считают показанным; в случае сохранения кровотока, баллон раздувают до диаметра 2,25 мм, и при прекращении кровотока, стеноз считают гемодинамически значимым, при котором показано стентирование, а при сохранении кровотока стентирование оценивают как преждевременное.

Изобретение проиллюстрировано рядом изображений.

Фиг. 1 – На коронарограмме стрелкой обозначен стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) в месте отхождения диагональной ветви; гемодинамическая значимость не ясна.

Фиг. 2 – На коронарограмме в месте стеноза ПМЖВ баллон диаметром 2 мм раздут до 2,25 мм (23 атм); достаточно интенсивный кровоток сохраняется; реваскуляризация не показана. Стрелкой отмечена дистальная метка раздутого баллона во время введения контрастного вещества.

Фиг. 3 – На коронарограмме стрелкой указан проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии сомнительной гемодинамической значимости.

Фиг. 4 – Баллон-катетер раздут до номинального значения (8 атм) – диаметр – 2 мм; кровоток по другим ветвям артерии регистрируется, а дистальнее баллона – отсутствует; площадь остаточного просвета – 3,14 мм2 или менее; показание для реваскуляризации. Стрелкой отмечен раздутый баллон с дистальной меткой.

Фиг. 5 – Произведено стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; восстановлена проходимость артерии с хорошим клиническим эффектом.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту в область оцениваемого стеноза коронарной артерии под рентгеноконтролем проводят баллон и раздувают до диаметра 2 мм, затем вводят в артерию контрастное вещество и оценивают его распространение.

При прекращении кровотока на уровне баллона оценивают стеноз как гемодинамически значимый и стентирование считают показанным.

В случае сохранения кровотока, баллон раздувают до диаметра 2,25 мм и при прекращении кровотока стеноз считают гемодинамически значимым, при котором показано стентирование, а при сохранении кровотока стентирование оценивают как преждевременное.

Изобретение поясняется примерами конкретного выполнения, представленными на фиг. 1-4, показывающими осуществимость заявляемого способа с достижением заявленного технического результата.

Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий, характеризующийся тем, что пациенту в область оцениваемого стеноза коронарной артерии под рентгеноконтролем проводят баллон и раздувают до диаметра 2 мм, затем вводят в артерию контрастное вещество и оценивают его распространение; и при прекращении кровотока на уровне баллона оценивают стеноз как гемодинамически значимый и стентирование считают показанным; в случае сохранения кровотока баллон раздувают до диаметра 2,25 мм и при прекращении кровотока стеноз считают гемодинамически значимым, при котором показано стентирование, а при сохранении кровотока стентирование оценивают как преждевременное.

Источник: //edrid.ru/rid/217.015.d873.html

Глава 13. Что такое гемодинамически значимое» поражение?

Гемодинамический стеноз

Исходно под «гемодинамически значимым стенозом» понимали такой стеноз, при котором при допплерографии определялись локальные изменения гемодинамики, в первую очередь, увеличение систолической линейной скорости кровотока (ЛСК).

Для артериальных стенозов принято считать, что стенозы до 50% по диаметру, как правило, гемодинамически не значимые, а стенозы более 50%, как правило, гемодинамически значимы (Куликов В.П., 2007).

Появление дуплексных систем с цветным картированием кровотока показало, что недостаточно оценивать только ЛСК. В хирургической практике гемодинамически значимыми стали считать стенозы более 70 %(75%) по диаметру поражения. Однако, еще в 1981 г. M.P.

Spencer проанализировал взаимоотношения между скоростью, потоком и диаметром просвета артерии (рис.13.1) (Mitcell, E.L., 2008).

Рис.13. 1. Взаимоотношение между скоростью, потоком и диаметром просвета артерии

(M.P. Spencer, 1981).

Объемный кровоток, обеспечивающий перфузию органа, остается стабильным до снижения диаметра артерии на 45%-50%, что равно снижению площади просвета сосуда на 70%. Дальнейшее снижение внутреннего диаметра приводит к резкому падению объемного кровотока. 70% уменьшение диаметра равно 90 % уменьшению площади просвета сосуда.

Для нормального кровоснабжения органа принципиально важным является именно объемный кровоток. Для неизмененных артерий, имеющих одинаковый радиус (диаметр), объемный кровоток определяется по формуле: Vоб. = πR2 х Vcр., где R(радиус) = ½ диаметра, V cр. – ЛСК средняя.

Атеросклеротические бляшки чаще всего располагаются эксцентрично, при этом внутренний просвет имеет неправильную форму.

Объемный кровоток в такой ситуации определяется по формуле:

Vоб. = S остаточного отверстия х Vcр.

А что же происходит на практике? Степень стеноза определяется исходя из соотношения диаметра артерии в зоне максимального сужения к диаметру “референтного” сегмента сосуда (рис.13.2). Для ВСА этими «референтными участками определены:

1) ВСА выше уровня луковицы ВСА (критерии рандомизированного исследования NASCET);

2) предполагаемый/должный диаметр ВСА на уровне максимального сужения (критерии рандомизированного исследования ECST);

3) ОСА на 1 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс ССА);

4) ОСА на 3-4 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс СSI).

Cевероамерианский метод (N) или «дистальная» степень определения стеноза был использован в триале бессимптомного атеросклероза сонной артерии (Asymptomatic Carotid Atherosclerois Study – ASAS) и в триале Североамериканских испытаний симтоматической эндартерэктомии сонной артерии (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial- NASCET)(1991)

Европейский метод (Е) или «локальная» степень определения стеноза применяли при Европейских испытаниях хирургии сонных артерий (European Carotid Surgery Trial- ECST)(1998)

NASCET % = (1 – S:С) х 100

ECST % = (1 – S:В) х 100

Рис.13. 2. Схема измерения «референтных» сегментов ВСА. Слева – В- наружный истинный диаметра луковицы ВСА, справа – С – интактный дистальный участок ВСА, S – остаточный диаметр в зоне максимального сужения.

Метод N на данный момент является наиболее широко используемым за рубежом для измерения стеноза, предсказания риска инсульта, отбора для ЭАЭ и определения точности ультразвукового исследования (табл.13.1)(Mitcell E.L., 2008).

Таблица 13.1

Согласованные критерии классификации стенозов ВСА Общества радиологов в ультразвуке

Референтным методом до сих пор считают дигитальную субтракционную ангиографию. Проблема состоит в том, что при ангиографии не всегда можно определить наружный диаметр пораженного сосуда (обычно в тех случаях, когда атерома захватывает боковую или боковые стенки артерии).

По этой причине обычно и используют североамерианский метод (N), то есть сравнивают остаточный просвет с диаметром интактного отдела ВСА. В популяции диаметры луковиц ВСА достаточны вариабельны (рис.13.3).

Существует несколько основных врожденных вариантов строения самих бифуркаций, отличающихся, в основном, по диаметрам ВСА в проксимальном отделе и углу между продольными осями ВСА, НСА и ОСА, которые значительно определяют гемодинамические характеристики в бифуркации (главы 7, 14).

При оптимальном (нормальном) варианте строения в проксимальном отделе ВСА наблюдается расширение (луковица, бульбус), примерно в 1,75 – 2 раза превышающее диаметр дистального отдела ВСА. Такой тип чаще встречается у мужчин. У женщин чаще луковица выражена незначительно или отсутствует (Шумилина М.В., 2003).

А В

Рис. 13.3. Варианты бифуркаций ОСА ( классификация Шумилиной М.В (2003) по данным дуплексного сканирования): А – луковица ВСА выражена, В – отсутствует луковица ВСА («женский тип»).

При сравнении степеней стенозов ВСА, измеренных поECST и по NASCET- неизбежны разночтения (рис.13.4). Еще M. С. Eliasziw с соавт. (1994), P. Rothwell c соавт. (1994) было указано, что 50-69% стеноз ВСА по методу NASCET соответствует стенозу в 70-79%, измеренного по методу ECST.

Рис. 13.4. Схема бифуркации ОСА. Стеноз ВСА в области луковицы при ЦДС по методу ECST 75% и отсутствие стеноза при ангиографии (по методу NASCET), когда диаметр остаточного просвета совпадает с диаметром интактного дистального отдела артерии.

Принципиальных падений объемного кровотока при этом (рис. 13.4) не происходит и такое поражение не является гемодинамически значимым. Показаниями для реконструкций будет служить нестабильность бляшки (деструкция покрышки, гетерогенность атеромы, особенно наличие эхонегативных или гипоэхогенных зон и т.д.).

Но, хотя при таких поражениях внутренний просвет артерии и обеспечивает адекватный объемный приток крови к органу, эласто-упругие свойства атеромы отличаются от эласто-упругих свойств интактных стенок артерии. При пульсации это способствует появлению деструкции атеромы (появлению трещин, кровоизлияний, изъязвлений, тромбообразованию…).

Поэтому у таких пациентов должен проводиться динамический контроль при дуплексном сканировании с цветным картированием кровотока.

Особая ситуация наблюдается при наличии пролонгированного стеноза ВСА (рис.13.5).

Рис. 13.5. Пролонгированный стеноз ВСА при ЦДС по методу ECST 75%.

При ангиографии наружный контур артерии не всегда можно определить (особенно при гладкой, пролонгированной бляшке)- и оценка как степени стеноза, так и выявление стеноза в дистальном «референтном» отделе ВСА могут быть ошибочными. При ЦДС (при нормальной визуализации) можно увидеть наружные стенки артерии дистальнее бифуркации и оценить соотношение диаметра/площади остаточного просвета и наружного диаметра/площади референтного участка.

Недостатком расчета степени стеноза по диаметру является то, что при наличии эксцентрической атеромы возможна недооценка или переоценка степени сужения как при ультразвуковом сканировании, так и при ангиографии (рис.13.6).

Рис.13.6. Варианты неправильной оценки атеросклеротической бляшки по диаметру поражения (William J. Zwiebel, 2008) при ЦДС. Белая ось – ось сканирования при ультразвуковой визуализации. Черные стрелки – направление лучей при ангиографии.

В тех случаях, когда атерома (или ее основная часть) расположена по задней, задне-боковой стенке артерии, а ангиография производится только во фронтальной плоскости (перпендикулярно бляшке) (показано черными стрелками) при АГ могут наблюдаться ложноотрицательные данные или недооценка степени стеноза по диаметру.

Плоская плотная атеросклеротическая бляшка, расположенная по фронтальной поверхности артерии, создавая экранирующий эффект, наоборот, приводит к переоценке степени стеноза.

Такие бляшки были названы «экранирующими» (Шумилина М.В., с соавт. 1996, 1997, 1997).

С такой переоценкой стеноза мы сталкиваемся при ангиографии, а, при наличии «акустической тени» от кальцинированных фрагментов, и при дуплексном сканировании.

При эксцентрических атеромах плоскость сканирования при продольной визуализации может совпадать с максимальными размерами остаточного просвета артерии, приводя к недооценке степени стеноза по диаметру (13.7; 13.8)

.

А В

Рис. 13.7. Сонограмма стеноза ВСА. А – продольное сканирование. Стеноз 47%.

В – поперечное сканирование. Стеноз 82%. S остаточного отверстия 0,072 см2. Черная линия – плоскость сканирования при продольной визуализации.

Рис.13.8. Схемы продольного сканирования артерии с эксцентрическими атеросклеротическими бляшками. А – S– площадь остаточного просвета. Стеноз 70-75%.

В – D – диаметр остаточного просвета при продольном сканировании. Стеноз не выявляется.

Учитывая приведенные данные, более полная оценка степени сужения артерии возможна только по его поперечному срезу, т.е. при поперечном сканировании сосуда.

Анализ наших многочисленных исследований показывает, что оптимальнее оценивать стеноз ВСА по площади поражения, сравнивая площадь остаточного отверстия (S1) (резидуального) с истинной площадью в точке максимального стеноза (S2) и в дистальном отделе (S3)(Рис.13.9).

Рис.13.9. Схема измерения стеноза ВСА по площади поражения. S1 – площадь остаточного просвета (резидуального), S2 – истинная площадь в точке максимального стеноза, S3 – площадь интактной артерии дистальнее луковицы ВСА.

В тех случаях, когда при стенозировании наблюдается редукция кровотока с отрицательным ремоделированием дистальных отделов артерии, указываем абсолютные значения площади поперечного сечения остаточного просвета.

В.П. Куликов с соавт. (2007) выделяет следующие важнейшие факторы, определяющие гемодинамическую значимость стеноза:

1) Площадь (диаметр) остаточного просвета. Главным фактором, предопределяющим гемодинамические проявления стеноза, является степень стенозирования.

На протяжении стеноза и в постстенотической области возникают энергетические потери за счет действия силы трения, ускорения крови в стенозе и нарушения однонаправленности потока. Потери энергии в стенотической части сосуда обратно пропорциональны четвертой степени радиуса.

Например, при стенозе сосуда 75% по диаметру сопротивление потоку в 81 раз больше, чем в нестенозированном сегменте.

2) Протяженность стеноза.Протяженность энергии прямо пропорциональны протяженности стенозированного участка. Выраженность расстройств региональной гемодинамики при протяженности стеноза 10 и 20 мм будет различной.

3) Неровность поверхности Степень энергетических потерь существенно зависит от конфигурации стеноза. При «резком» обрыве стенозированного участка или «изъеденности» контура потери энергии больше, чем в случае его «плавности».

4) Сочетанное поражение сосуда. Региональная гемодинамическая значимость возрастает в условиях сочетанного поражения сосуда.

Сочетанное поражение симметричных артерий или параллельно залегающих артерий ухудшает условия коллатерального кровообращения.

Эшелонированный стеноз, создающий несколько блоков на протяжении артерии, существенно ограничивает объемный кровоток в артерии.

5) Величина системного артериального давления. Очевидно, что на скорость кровотока

в зоне стеноза влияет градиент давления между пре- и постстенотическими участками артерии, который, с одной стороны, зависит от силы сердечных сокращений, с другой – от величины периферического сопротивления.

Интегративным показателем работы сердца и периферического сопротивления является системное АД.

Кратковременное повышение системного АД приводит к существенному изменению гемодинамики в зоне стеноза в виде увеличения ЛСК и сосудистого сопротивления (Куликов В.П. с соавт., 2007).

Важные данные приводят Засорин С.В., Куликов В.П.(2012) по вариабельности допплерографических критериев степени стеноза от системного АД.

· В зоне стеноза

Источник: //mylektsii.ru/6-144980.html

Гемодинамическая значимость сосудистых поражений. Факторы влияющие на значимость нарушений кровотока

Гемодинамический стеноз

Поражение сосуда может быть минимальным и не вызывать очевидных нарушений кровотока. В этом случае говорят о гемодинамически незначимом поражении.

Гемодинамически значимое поражение сопровождается очевидным изменением важных характеристик кровотока – скорости и организованности потока.

Понятие гемодинамической значимости применимо к любым поражениям сосудов и к любым сосудам, но используется, как правило, по отношению к артериальным стенозам. Гемодинамическая значимость – принципиальное понятие, существенно влияющее на стратегию и тактику лечения и судьбу пациента.

Локальная гемодинамическая значимость, как уже отмечалось, характеризуется очевидным возрастанием или снижением скорости кровотока и дезорганизацией потока крови в зоне поражения.

Для артериальных стенозов принято считать, что стенозы до 50% по диаметру, как правило, гемодинамически не значимые, а стенозы более 50%, как правило, гемодинамически значимые.

Однако следует учитывать, что отсутствие очевидных нарушений гемодинамики не является абсолютным критерием гемодинамической незначимости поражения.

Региональная гемодинамическая значимость. Атеросклеротический стеноз и другие поражения артерий, кровоснабжающих регион, отражаются в зависимых от этих поражений, расстройствах региональной гемодинамики.

Наиболее частым проявлением региональной гемодинамической значимости является асимметрия кровотока, например, по средним мозговым артериям приодностороннем стенозе внутренней сонной артерии.

Важным количественным критерием гемодинамической значимости поражения артерий нижних конечностей является величина лодыжечного артериального давления по сравнению с артериальным давлением, измеренным на предплечье.
Подробно региональные проявления поражения артерий и вен изложены в главах, посвященных соответствующим регионам.

Важнейшие факторы, определяющие гемодинамическую значимость стеноза.
1. Площадь (диаметр) остаточного просвета. Главным фактором, предопределяющим гемодинамические проявления стеноза, является степень стено-зирования.

На протяжении стеноза и в постстенотическои области возникают энергетические потери за счет действия силы трения, ускорения крови в стенозе и нарушения однонаправленности потока. Потери энергии в стенотическои части сосуда обратно пропорциональны четвертой степени радиуса.

Например, при стенозе сосуда 75% по диаметру сопротивление потоку в 81 раз больше, чем в нестенозированном сегменте.

2. Протяженность стеноза. Потери энергии прямо пропорциональны протяженности стенозированного участка. Выраженность расстройств региональной гемодинамики при протяженности стеноза 10 и 20 мм будет различной.

3. Неровность поверхности. Степень энергетических потерь существенно зависит от конфигурации стеноза. При “резком” обрыве стенозированного участка или “изъеденности” контура потери энергии больше, чем в случае его “плавности”.

4. Сочетанное поражение сосудов. Региональная гемодинамическая значимость стеноза возрастает в условиях сочетанного поражения сосудов. Сочетанное поражение симметричных артерий или параллельно залегающих артерий ухудшает условия коллатерального кровоснабжения. Эшелонированный стеноз, создающий несколько блоков на протяжении артерии, существенно ограничивает объемный кровоток в ней.

5. Величина системного артериального давления.

Очевидно, что на скорость кровотока в зоне стеноза влияет градиент давления между пре- и постстенотическим участками артерии, который, с одной стороны, зависит от силы сердечных сокращений, с другой – от величины периферического сопротивления.

Интегративным показателем работы сердца и периферического сопротивления является системное артериальное давление. Кратковременное повышение системного АД приводит к существенному изменению гемодинамики в зоне стеноза в виде увеличения линейной скорости кровотока и сосудистого сопротивления.

– Также рекомендуем “Ультразвук. Характеристика и параметры ультразвука”

Оглавление темы “Норма и патология сосудов”:
1. Сосудистый тонус. Контроль тонуса сосудов
2. Гуморально-гормональная регуляция тонуса сосудов. Нейрогенная регуляция сосудов
3. Признаки изменения сосудистой резистентности. Упругость и эластичность сосудов
4. Пульсативность артерий. Винтовое движение крови
5. Доказательство винтового движения крови. Импульсно-волновая допплерография кровотока
6. Типовые нарушения регионального кровообращения. Артериальная гиперемия
7. Коллатеральный кровоток. Местные нарушения кровообращения
8. Гемодинамическая значимость сосудистых поражений. Факторы влияющие на значимость нарушений кровотока
9. Ультразвук. Характеристика и параметры ультразвука
10. Физические параметры ультразвука. Диагностический ультразвук

Источник: //meduniver.com/Medical/cardiologia/581.html

Угрожающее жизни пациента состояние — стеноз сонной артерии

Гемодинамический стеноз

Если просвет сонной артерии перекрывается тромбом или холестериновой бляшкой, то нарушается питание головного мозга. Такое состояние (стеноз) может сопровождаться преходящими ишемическими атаками в том случае, если закупорка неполная или сформировался обходной путь кровообращения. При полном отсутствии кровотока возникает ишемический инсульт, а в отдельных случаях – внезапную смерть.

Что такое стеноз сонной артерии

Нарушение проходимости крови по сонной артерии из-за сужения ее просвета названо стенозом. Это заболевание обнаруживается у каждого второго пациента с ишемией головного мозга и у трети больных с инсультом. Заболевание, как правило, протекает на фоне образования внутри сосуда атеросклеротической бляшки. В зависимости от степени поражения выделяют такие варианты:

  • ограниченный стеноз до 1,5 см, распространенный более 1,5 см;
  • сегментарный – до четверти окружности, концентрический – больше половины просвета;
  • с осложнениями (кровоизлияние, образование тромба) и без них.

Рекомендуем прочитать статью об атеросклерозе сосудов шеи. Из нее вы узнаете о патологии и симптомах ее развития, причинах, проведении диагностики и лечения.

А здесь подробнее об обследовании при атеросклерозе.

Факторы риска

Атеросклеротическая бляшка формируется на стенке сосуда, в ее составе имеется холестерин, триглицериды и тромбоциты. Факторами риска этого процесса являются нарушения питания (обилие животных жиров и простых углеводов в рационе), ожирение, диабет 1 и 2 типа, курение.

По мере увеличения она может перекрывать самостоятельно просвет сосуда или от нее отрывается тромб, который движется с кровью во внутренние артерии головного мозга, вызывая их закупорку. Отрываться может также сама бляшка и, в виде эмбола, нарушать питание более глубоких церебральных структур.

Кроме атеросклероза, стеноз сонной артерии вызывают:

  • болезни соединительной ткани (фиброзно-мышечная дисплазия);
  • аутоиммунные артерииты;
  • травматические повреждения;
  • болезни крови – повышенное число тромбоцитов, серповидноклеточная анемия;
  • тромбообразование при пороках сердца, эндокардите, фибрилляции предсердий, опухолевых процессах;
  • аномальное строение, в том числе кинкинг (повышенная извитость).

Симптомы начала развития патологии

Если просвет сонной артерии перекрывается постепенно, то в головном мозге начинают формироваться обходные пути для кровоснабжения, клетки адаптируются к кислородному голоданию и недостатку питания, поэтому при одностороннем и локальном стенозе может быть малосимптомное течение и относительно благоприятный прогноз. Внезапная обтурация приводит к острому прекращению кровотока, то есть инсульту.

Первые признаки затруднения притока крови к головному мозгу называются транзиторными (временными) церебральными атаками. Их основные признаки:

  • слабость (парез) в одной руке или верхней и нижней конечности на противоположной стороне от закупоренной артерии;
  • онемение половины лица и пальцев кисти;
  • нарушение зрения на стороне стеноза – потемнение в глазах, мелькание точек или пятен;
  • затруднение при произнесении слов;
  • головная боль;
  • обморочное состояние;
  • трудность при глотании;
  • локальные судорожные подергивания мышц.

Степени стеноза сонных артерий

Для определения тактики лечения и прогноза заболевания используется такой критерий, как степень стеноза. Ее рассчитывают по отношению к эталонному размеру сосудов:

  • внутренняя каротидная артерия выше луковицы;
  • общая сонная артерия до разветвления на 1 см и 3 см.

Для вычисления измеряют минимальный просвет артерии и делят его на должный размер. Полученные данные могут быть такими: умеренный (выше 50%), гемодинамически значимый (от 70%), критический (до 99%), полная окклюзия. При этом сужения более 75 процентов являются показаниями к хирургическому лечению.

Чем особенные разновидности патологии

В зависимости от влияния степени сужения на кровообращение головного мозга выделяют несколько клинических форм заболевания.

Гемодинамически значимый

Из-за перекрытия более 70% просвета артерии до сужения отмечается повышение давление крови, а после него кровоток существенно падает, что вызывает дефицит питательных веществ и кислорода в зоне разветвлений средней мозговой артерии и смежных участках.

Клинические проявления возникают в виде тяжелых ишемических атак, которые могут все же иметь обратимое течение. Отмечаются парезы конечностей, снижение рефлексов и чувствительности, нарушения зрения и речи. При своевременной медикаментозной терапии происходит частичное или практически полное восстановление функций. У 5% больных в течение года развивается инсульт.

Критический стеноз

Если просвет сужен на 70 — 99 процентов, то это считается опасным для возникновения обширных ишемических инсультов. В этой стадии атеросклеротические изменения приводят к массивному поражению артерий, что затрудняет образование коллатеральных путей для питания головного мозга.

Формируются тромбы и эмболы, перекрывающие мелкие ветви сосудов, поэтому течение болезни отличается устойчивостью к консервативным методам лечения, а полной реабилитации пациентов достичь сложно.

Смотрите на видео о стенозе сонной артерии:

Диагностика правой и левой артерий

Кроме неврологического статуса пациента, для определения диагноза стеноза используют инструментальные методы:

  • УЗИ сосудов шеи: ускоренный обратный ток по наружным ветвям, при закупорке по ним кровь течет к глазной артерии. При сдавлении височной артерии скорость крови понижается.
  • Ангиография церебральных сосудов используется только для предоперационного исследования. Ее заменяют магнитно-резонансным исследованием.
  • МРТ с контрастированием сосудов является самым ценным методом. Определяются ишемические очаги в головном мозге, места эмболии сосудов.

Сложность в диагностировании инсульта состоит в том, что примерно у трети больных в первые сутки его развития нет визуальных проявлений в мозговых тканях.

Лечение как шанс на жизнь

Для того чтобы полностью восстановить кровоснабжение головного мозга при стенозе, можно использовать только хирургические методы лечения. Но если операция выполняется при уже возникшем инсульте, то смертность таких пациентов составляет около 40 процентов. Поэтому рекомендуется проводить радикальную терапию при таких показаниях:

  • перенесенное транзиторное нарушение мозгового кровообращения;
  • излеченный инсульт при незначительных неврологических отклонениях;
  • закупорка более 70% просвета артерии (даже при отсутствии проявлений);
  • наличие источников тромбоэмболии;
  • пониженный мозговой кровоток.

Варианты проведения операции

При полном закрытии просвета сосудов используют создание анастомоза между наружными и внутренними мозговыми артериями для обхода участка стеноза. Для этого соединяют подключичную и общую сонную или наружную сонную артерию.

Если имеется частичная окклюзия, то способами хирургического лечения могут быть:

Первый способ имеет большую доказательную базу эффективности для профилактики инсультов на протяжении 3 — 5 лет. Для ее проведения рассекается артерия в месте расположения бляшки, которую отделяют от сосудистой стенки. Затем в просвет сосуда устанавливается тефлоновый шунт, который извлекают после проведенной пластики.

Эверсионный метод предусматривает выделение сонной артерии, выворачивание ее по типу чулка и послойное отделение бляшки. После этого воссоздается первоначальная герметичность сосуда.

Каротидная эндартерэктомия

Восстановление после

Первые двое суток пациент находится в реанимационном отделении, где контролируют основные жизненные функции и мозговую гемодинамику. Особое внимание обращают на артериальное давление и электролитный баланс крови. Перед выпиской проводится дуплексное сканирование, КТ и допплерография. Домой, как правило, больной попадает через неделю пребывания в стационаре.

Осложнениями операции могут быть инфаркт, инсульт, кровотечение, тромбоз сосудов, повреждения нервов. В отдаленном периоде может возникать рецидив болезни.

Для предотвращения подобных состояний назначается профилактическое лечение:

  • Плавикс,
  • Варфарин,
  • Ацетисалициловая кислота,
  • Курантил.

Антикоагулянтная терапия проводится под контролем анализов на свертывание крови.

Прогноз для жизни больного

Стеноз сонных артерий при отсутствии лечения приводит к хроническому или острому нарушению мозговой гемодинамики.

В первом случае отмечают признаки церебральной ишемии в виде нарушения памяти, работоспособности и преходящих признаков гипоксии мозга.

При развитии инсульта, особенно при распространенном атеросклерозе, шансы на выздоровление низкие. Поэтому пациентам рекомендуется своевременное оперативное лечение, даже при отсутствии выраженных жалоб.

Для предотвращения прогрессирования болезни нужно:

  • избавиться от лишнего веса, курения, злоупотребления алкоголем;
  • нормализовать питание, снизив долю животных жиров и сладостей;
  • проходить поддерживающие курсы терапии сосудистыми средствами.

Рекомендуем прочитать статью о тромбозе сосудов головного мозга. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, диагностике, лечении и методах профилактики.

А здесь подробнее о закупорке сосудов на ногах.

Стеноз сонной артерии возникает при нарушении тока крови по ней из-за развития атеросклероза. Это приводит к дефициту кислорода и питательных веществ в тканях головного мозга и является причиной развития преходящих или стойких ишемических атак. Для предотвращения обширного инсульта при выявленном стенозе рекомендуется оперативное лечение.

Источник: //CardioBook.ru/stenoz-sonnoj-arterii/

БолезниНет
Добавить комментарий