Кардиостимулятор осложнения после операции

Осложнения и последствия имплантации кардиостимулятора. Боль в области ЭКС и в области сердца после имплантации ЭКС

Кардиостимулятор осложнения после операции

17.12.2018

Сегодняшняя статья посвящена осложнениям последствиям имплантации кардиостимулятора. Это такая, как бы, страшилка, вливающая ложку дегтя и показывающая негативные моменты имплантации кардиостимулятора.

Но не пугайтесь сильно! Скажу сразу, что я не хочу пугать читателей и цель данной статьи в другом. Цель — научить вас распознавать ситуации, когда нужно скорее бежать к врачу на проверку.

Я хочу, чтобы вы знали признаки осложнений.

Вообще, осложнения после имплантации кардиостимулятора бывают крайне редко. Обычно, это несколько человек из ста, или около 5%. Причем, большинство из них — легкие, на представляющие особой опасности.

Боли в области кардиостимулятора

Боли при кардиостимуляторе — это наиболее частая жалоба пациента. В раннем послеоперационном периоде — в первые пару дней — болит у всех! Нет такого человека, который бы не чувствовал боли после установки кардиостимулятора. Это нормальная реакция организма на разрез тканей.

Когда же следует настороженно относиться к боли в области кардиостимулятора? Во первых если боли в начале не было, но по прошествии некоторого времени она появилась. Это может быть первый признак воспаления ложа.

Следует посетить врача, если боль сопровождается покраснением кожи вокруг ложа кардиостимулятора, отеком, и, особенно, отделяемым из ложа — гноем. Эти все симптомы возникают при нагноении ложа ЭКС, которое требует полного удаления кардиостимулятора и всех электродов.

Если боль держится после операции длительное время, но нет повышенной температуры, нет покраснения и отека, то это может быть просто неврит, или плече-лопаточный периартрит. Это неприятно, но не опасно, и, как правило, поддается лечению противовоспалительными препаратами.

Короткое резюме: идите к врачу, если боли после имплантации держаться дольше 2 недель, или сопровождаются покраснением, отеком, отделяемым, или повышением температуры тела более 37 градусов Цельсия.

Боли в области сердца после установки кардиостимулятора

Теперь рассмотрим боль в области сердца. Такая боль должна насторожить, если до операции ее не было, а после операции — появилась. Этот признак характерен для так называемой микроперфорации. Это состояние, когда электрод как бы «протыкает» стенку сердца. При этом боль пульсируючая, «царапающая». Это состояние может сопровождаться падением артериального давления.

Поэтому, если у вас после операции возникли боли в области сердца, которых у вас никогда до операции не было, то обязательно скажите врачу, он проведет необходимые диагностические мероприятия: тестирование ЭКС, УЗИ сердца, ЭКГ. Если подтвердиться перфорация или микроперфорация — то это показания для репозиции электрода, то есть его перестановки в другую точку внутри сердца.

Иногда перфорация сопровождается так называемым гемоперикардом, это когда через отверстие от электрода в стенке сердца «выливается» кровь. Кровь вылившаяся из сердца начитает сдавливать сердца и мешать ему работать. Такая ситуация служит показанием для эвакуации этой крови вокруг сердца, что происходит с помощью дренажа — тоненькой трубочки, которую обычно ставят на сутки.

В особенно тяжелых случаях может потребоваться открытая операция.

Ну и еще очень часто боли в области сердца вообще не связаны на прямую с кардиостимулятором, а являются следствием сопутствующих заболеваний пациента: ишемическая болезнь сердца, остеохондроз и другие. Поэтому если у вас были подобные боли до имплантации — то скорее всего тревога ложная.

Синдром кардиостимулятора

Что же такое синдром кардиостимулятора? Этим термином врачи обозначают состояние, когда после установки кардиостимулятора ухудшается насосная функция сердца. Основная причина — это так называемая «асинхронная стимуляция» сердца. Все мы знаем, что в норме вначале сокращаются предсердия, потом желудочки.

Так вот если человеку поставить однокамерный стимулятор сердца и расположить электрод в правом желудочке, то может возникнуть та самая «асинхронная стимуляция». То есть, желудочки могут стимулироваться в разнобой с предсердиями.

Это уменьшает эффективность работы сердца, вызывает неприятные ощущения перебоев в сердца, постепенно приводит к одышке и отекам. Выход из этой ситуации — дополнить систему вторым электродов в правое предсердие.

В современной медицине всем людям со слабостью синусового узла и атриовентрикулярной блокадой имплантируют двухкамерный кардиостимулятор. В прошлом же, иногда, врачи позволяли в данной ситуации имплантировать однокамерный стимулятор, что и приводило к проблеме синдрома ЭКС.

То есть, по сути, синдром ЭКС возникает после неоправданной имплантации однокамерного кардиостимулятора, вместо двухкамерного. Самое главное — помните, что эта проблема решаемая. После дополнения системы еще одним электродом, одышка и неприятные симптому отступают.

Может ли кардиостимулятор издавать звук

Кардиостимулятор звук продуцировать не способен. Тем не менее, периодически встречаются пациенты, которые утверждают, что слышат писк, шум или какой-либо другой звук. Во-первых в таких случаях следует убедиться, что у пациента именно кардиостимулятор, а не кардиовертер-дефибриллятор. Потому что, последний способен продуцировать звук.

Звук, возникающий у людей с кардиовертером-дефибрилляторм воспроизводится в одно и то же время, которое настроил врач. Обычное время — 8-00 утра. Звук служит сигналом, что необходимо посетить врача. Типичные ситуации, когда возникает звук — это перелом электрода, истощение батареи.

То есть кардиовертер-дефибриллятор автоматически обнаруживает проблему и сообщает об этом пациенту. И повторюсь, что при обычном кардиостимуляторе — никаких звуков быть просто не может. Если пациент описывает высокие звуки, то необходимо проверить квартиру, место где спит пациент на наличие других источников звука.

У меня был пациент, у которого в прикроватной тумбочке лежал старый кардиовертер-дефибриллятор и пищал по утрам, а пациент был уверен, что это пищит аппарат внутри него. Кроме того, иногда пациенты жалуются на шум в ушах. Если они описывают это именно как «шум», то стоит проконсультироваться у невролога или сосудистого хирурга.

Шум может давать патология сосудов головы. Ну и, иногда, может потребоваться даже консультация психиатра.

Источник: //ritmcardio.ru/pro-kardiostimulyatory/oslozhneniya-boli/

Возможные последствия после установки кардиостимулятора

Кардиостимулятор осложнения после операции

В настоящее время около 57 % россиян сталкиваются с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний. И, к сожалению, с каждым годом эта цифра увеличивается. Одним из способов решения проблем в работе сердца является установка кардиостимулятора.

Что такое кардиостимулятор?

Кардиостимулятор – это специальный прибор, главное предназначение которого заключается в стимуляции работы сердечной мышцы, для регулирования правильного ритма работы у людей, страдающих недостаточным сердцебиением.

Он представляет собой небольшой прибор, размеры которого варьируются от 3 до 5 сантиметров, вес от 30 до 45 грамм. Срок службы кардиостимулятора зависит от батареи и составляет 5-15 лет.

Принцип работы данного прибора заключается в нанесении по определенному участку сердечной мышцы электрических воздействий, которые заставляют ее сокращаться в запланированном ритме.

Современные приборы имеют дополнительные датчики, которые измеряют частоту дыхания, температуру тела и другие необходимые параметры, передают полученную информацию для анализа и начинают свою работу только в случае необходимости.

Установка кардиостимулятора

Данный прибор устанавливается непосредственно на сердечную мышцу. Эта операция уже давно считается не сложной и проводится под местным обезболиванием.

Непосредственно разрез проводят в области под левой ключицей. Электроды, один или два, в зависимости от показаний, проводят в правые отделы сердца через вену и фиксируют в необходимом отделе сердца.

Сам же прибор находится в подключичной области.

Возможные последствия установки кардиостимулятора

Несмотря на то, что операция по установке кардиостимулятора давно стала обыденным явлением в нашей жизни, иногда возникают осложнения. Медицинская статистика говорит, что в 3-5 % случаях фиксируются негативные последствия.

Все негативные последствия условно можно подразделить на две большие группы:

  1. Ранние операционные осложнения, которые возникают сразу после операции.
  2. Поздние операционные осложнения.

К ранним операционным осложнениям можно отнести:

  • Боль в области кардиостимулятора. В течение 2-3 дней после операции – это абсолютно нормальное явление. Боль уйдет, когда заживет надрез, через который был установлен прибор.
  • Инфекционные процессы в области операционной раны. Данный вид осложнений также относится к нормальным процессам заживления.
  • Внутренние кровотечения. Могут возникать как следствие непрофессиональной работы хирурга, проводившего операцию.
  • Боль в руке выражается в ощущении ломки, потери чувствительности, возможно отека. Это обычно связано с аллергическими реакциями организма на лекарства, принимаемые в послеоперационном периоде, при воспалении области вокруг прибора, длительной неподвижности руки, повреждении вены при операции и др.
  • Повреждение герметичности плевральной полости. Данный вид осложнения быстро диагностируется на этапе послеоперационного лечения.
  • Тромбоэмболия – частичная закупорка кровеносных сосудов.
  • Смещение электродов обычно приводит к необходимости проведения повторной операции для получения ожидаемого эффекта.

Вышеуказанные последствия обычно диагностируются во время нахождения пациента в больнице и быстро устраняются. Предотвращение более поздних операционных осложнений проводится при плановых посещениях кардиолога, которые являются обязательными раз в 3-4 месяца.

Иногда пациенты сталкиваются с явлением, которое врачи называют «синдромом ЭКС». Проявляется он в головных болях и головокружениях, одышке, снижениях давления, возникновении тахикардии. При возникновении хотя бы одного из симптомов, необходимо срочно посетить кардиолога.

  • Аритмия может возникнуть в случае очень чувствительного прибора. Необходимо заново настроить прибор, указав нужные параметры стимуляции миокарда. Визит к врачу обычно снимает эту проблему.
  • Боли в сердце после установки кардиостимулятора в большинстве случаев являются скорее проблемой психологического характера, когда организм привыкает функционировать с инородным телом. Однако если боли сопровождаются частой икотой, обмороками, головокружениями, очень низким пульсом, видимым движением мышц тела около кардиостимулятора, ощущением электрического тока, слышимыми сигналами прибора необходимо незамедлительно обратиться к специалисту.
  • Стенокардия напряжения (ощущение сдавливания в грудной области) обычно возникает при переутомлении и больших физических нагрузках, остеохондрозе, различных невралгиях. Реже ее источником бывают неправильные настройки электрокардиостимулятора. При возникновении стенокардии спустя несколько месяцев после операции, проводят исследования для исключения межреберной невралгии грудного отдела позвоночника. Ее легко определить по затрудненному дыханию с приступами сильной боли и ощущению сильного покалывания при вдохе.
  • Экстрасистолия при кардиостимуляторе – нарушение сердечного ритма, для которого характерны нарушения ритма сокращения желудочков. Основными симптомами являются слабость, ощущаемые нарушения в работе сердца, головокружения и дыхательная недостаточность. Необходимо отрегулировать работу прибора – увеличить частоту стимуляции. Дополнительно врач может назначить препараты, улучшающие сердечный ритм, ß-адреноблокаторы и седативные средства.
  • Кашель при кардиостимуляторе возникает как побочный эффект принимаемых лекарственных препаратов, инфекций, тромбоэмболии легочной артерии.

Установка кардиостимулятора — это еще один шанс для людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы жить полноценной жизнью. Все возможные негативные последствия установки кардиостимулятора легко устраняются. Необходимо вовремя посещать лечащего врача и тщательно соблюдать все рекомендации.

Источник: //plusiminusi.ru/vozmozhnye-posledstviya-posle-ustanovki-kardiostimulyatora/

Возможные осложнения ЭКС у взрослых и детей

Кардиостимулятор осложнения после операции

Установка электрокардиостимулятора является единственным шансом на поддержание сердечной деятельности у больных с редким ритмом сокращений или при блокаде проводящих путей.

При его имплантации возможно развитие как специфичного нарушения ритма, названного синдромом кардиостимулятора, так и осложнений, характерных для любых операций на сердце.

Для предотвращения последствий требуется полное обследование и предоперационная подготовка пациентов.

Причины возникновения осложнений ЭКС у взрослых

Развитие пейсмекерного симптомокомплекса связано с возникновением таких изменений в работе сердца:

  • теряется взаимосвязь между возбуждениями и сокращениями отделов сердца;
  • желудочки работают не синхронно;
  • нет координации между периферическим сопротивлением артерий и выбросом крови в аорту;
  • обратное проведение импульса (от желудочка к предсердию);
  • отраженные комплексы;
  • различные формы аритмии.

В результате этих нарушений сердце выбрасывает недостаточное количество крови за минуту (низкий минутный объем), артериальное давление падает, а в легочной ткани отмечается застой крови.

Рекомендуем прочитать статью об операции по установке кардиостимулятора. Из нее вы узнаете о типах кардиостимуляторов, методике имплантации, а также об осложнениях и восстановительном периоде.

А здесь подробнее о правилах жизни после установки кардиостимулятора.

Аритмия при кардиостимуляции

Изменения сердечного ритма могут быть связаны с неправильным режимом или неисправностью электрокардиостимулятора. Также имеются особенности работы при одновременной двухкамерной стимуляции сокращений.

Изменения ритма при хорошей работе прибора

Стимулятор сердечных сокращений может создавать импульсы, частота которых зависит от заданного режима, она имеет диапазон от 30 до 120 за минуту. При настройке стимуляции «по требованию» могут регистрироваться деформированные комплексы, образованные собственными сокращениями и работой прибора – сливные.

Такие проявления, как и замедление или ускорение ритма, считаются предсказуемыми. Больным в этой ситуации требуется индивидуальная подстройка прибора.

Электрод в зоне разрушенного миокарда

Тяжело протекают приступы тахикардии и фибрилляции желудочков после инфаркта миокарда, когда нужно установить кардиостимулятор по жизненным показаниям в острый период болезни. Эти формы нарушения ритма образуются в тех случаях, если электрод попадает на зону разрушенного миокарда. Прибор таким пациентам тоже не меняется, а устанавливается подходящий режим работы.

Неисправный кардиостимулятор

При нарушении функционирования прибора может произойти такой феномен, как утерянный захват сердечной мышцы. Это явление возникает, если импульс не может вызывать сокращение миокарда. Причинами бывают проблемы с электродом:

  • истекший срок годности;
  • разрушение поверхности;
  • резкое возрастание величины сопротивления;
  • смещение;
  • закручивание цепи;
  • реактивный воспалительный процесс в зоне контакта.

Истекший срок годности ЭКС

Ухудшают ситуацию и факторы, которые повышают порог возбудимости мышечных волокон сердца – инфицирование, замещение соединительной тканью, повышение концентрации калия в крови, прием препаратов из группы кортикостероидов (Преднизолон, Дексаметазон) или антиаритмических средств (Ритмонорм, Этацизин).

При появлении признаков поломки аппарата требуется его замена. Также одним из опасных для жизни осложнений является неконтролируемое увеличение частоты ритма стимуляции, превышающее 150 импульсов за минуту.

Такой «разгон ритма» может окончиться смертью пациента, поэтому нужно срочно отделить электроды от прибора и установить временную стимуляцию наружным способом до замены имплантированного кардиостимулятора.

Аритмия при двухкамерной стимуляции

Самое частое осложнение – тахикардия, она может быть желудочкового и наджелудочкового происхождения, а также переходить в фибрилляцию. Одной из форм является аритмия, вызванная бесконечной циркуляцией возбуждения: стимулы приходят в желудочки, отражаются от них и возвращаются в предсердия, а затем по проводящим путям вновь переходят на желудочки.

Помимо этого, двухкамерная стимуляция (электроды есть в предсердии и в желудочке) может вызывать фибрилляцию предсердий или мерцательную аритмию на фоне полной блокады проводимости миокарда. Искусственный водитель ритма в этом случае проявляет свойства добавочного пути, так как реагирует на крупные предсердные волны и вырабатывает максимально частые импульсы для желудочков.

Проблемы после имплантации у детей

Клинические проявления пейсмекерного синдрома возникают в любом возрасте, но наиболее сложно он протекает в детском возрасте. Это связано с более частым нарушением правил безопасности – нахождение ребенка вблизи высоковольтных линий, спортивные игры, при которых возможен удар в грудь. Признаками, которые могут свидетельствовать о развитии осложнений, являются:

  • головокружение;
  • обморочное состояние;
  • набухание шейных вен;
  • появление отеков;
  • пульсация сосудов шеи или живота;
  • резкие перепады давления крови;
  • головная и сердечная боль;
  • снижение остроты зрения и слуха;
  • раздражительность, плаксивость;
  • сильная слабость;
  • частые пробуждения по ночам;
  • сердцебиение;
  • затрудненное дыхание;
  • кашель;
  • боль в области печени.

Самым первым проявлением, которое должно насторожить, считается быстрая утомляемость ребенка при незначительной физической нагрузке, сопровождающаяся вялостью и безразличием к прежним увлечениям. В таких случаях нужно немедленно обратиться к врачу для проверки работы электрокардиостимулятора.

Осложнения при установке прибора

Помимо аритмии, могут возникать и общехирургические осложнения, возможные при любой операции:

  • кровотечения и гематомы (связаны с антикоагулянтной терапией, которая часто требуется пациентам с болезнями сердца);
  • смещение электродов;
  • попадание крови или воздуха в грудную полость;
  • повреждение подключичной артерии и нервного сплетения;
  • закупорка сосуда пузырьком воздуха или тромбом;
  • инфицирование.

Для предотвращения кровотечения рекомендуется прервать прием препаратов для разжижения крови за 3 — 5 дней до начала операции. Если обнаружено чрезмерное снижение свертывающей активности, то рекомендуют небольшие дозы витамина К или Этамзилата. Для снижения риска развития гематомы после операции накладывают плотную давящую повязку на место установки кардиостимулятора.

Смотрите на видео о том, как выглядит рана после имплантации кардиостимулятора, а также о рекомендациях врача после его установки:

Инфицирования можно избежать назначением внутривенных инъекций Цефазолина. Если же воспаление затрагивает не только поверхностные, но и более глубоки слои, то требуется удаление прибора вместе с электродами. В том случае, если прошло менее года после трансплантации, то это несложно. В дальнейшем либо используют лазерный нож, либо открытый доступ через грудную клетку.

Соблюдение техники имплантации, а также предварительное полное обследование пациента помогают избежать повреждения сосудов и нервных волокон. Для профилактики тромбоза рекомендуется ранняя антикоагулянтная терапия.

Рекомендуем прочитать статью об электрокардиостимуляции сердца. Из нее вы узнаете о показаниях к проведению электрокардиостимуляции сердца, видах стимуляции и их особенностях, а также об установке кардиовертера и важных вопросах пациентов.

А здесь подробнее о радиочастотной абляции сердца.

Осложнения после имплантации электрокардиостимулятора возникают как при неисправности прибора, так и при неотлаженном режиме работы. Развитие аритмии связано с наложением собственных импульсов миокарда на сигналы прибора. Также может встретиться циркуляция волн возбуждения, патологическое учащение ритма или отсутствие реакции сердечной мышцы на стимуляцию.

Пейсмекерный синдром тяжелее протекает в детском возрасте. Для его диагностики требуется ЭКГ-исследование и осмотр кардиолога. Нередко после установки возникают последствия, характерные для любых оперативных вмешательств – кровотечение, инфицирование, тромбоз.

Смотрите на видео о том, как ребенку установили трехкамерный кардиостимулятор:

Источник: //CardioBook.ru/oslozhneniya-eks/

Осложнения после установки кардиостимулятора, осложнения после операции по имплантации ЭКС

Кардиостимулятор осложнения после операции

Тема осложнений после установки кардиостимулятора близка к теме последствий. Под последствиями тоже часто понимают негативную симптоматику. Однако последствия – это и результат неправильного образа жизни и несоблюдения рекомендаций и ограничений для больных с имплантированным электрокардиостимулятором. Равно как и появление подобных ограничений – это последствия.

Осложнения после установки кардиостимулятора, во-первых, всегда отрицательны и, во-вторых, всегда есть следствия самого факта имплантации ЭКС.  Непосредственно во время операции могут возникнуть следующие осложнения:

  • плохая (возможно, аллергическая) реакция на анестетик (перед процедурой врач обязательно поинтересуется, нет ли аллергии на те или иные препараты: сама операция проходит под местной анестезией);
  • образование воздушного кармана в легких (коллапс легкого);
  • повреждение кровеносных сосудов и нервных окончаний.

Осложнения при установке кардиостимулятора приводят к тому, что пациент остается в реанимации на сутки – в обычных условиях его переводят в общую палату в тот же день, через 2 – 3 часа.

Более того, сама операция хоть и считается, что проводится на сердце, достаточно проста – пациент может после нее оказаться даже не в реанимации, я радом с нею (если внутри нет места, например, его занимают люди после более серьезных хирургических вмешательств).

В первые 10 дней после операции, когда больной находится на стационаре (вообще, в день заезда мне сказали «выпишем через 3 дня» — но в тот же день я узнал, что это слишком оптимистично уже потому, что швы снимаются на 8-9 дни), осложнения после установка кардиостимулятора могут носить такой характер:

  • повышенное содержание антител в крови, вообще отличные от нормы анализы – у меня такое было, пришлось дважды сдавать один и тот же анализ, впрочем, отклонения были незначительны, чтобы на них реагировать;
  • выделения из рубца (в том числе кровотечение);
  • отеки;
  • гематомы;
  • инфекции.

Инфекцию можно занести и самостоятельно – способов много, но сразу после операции достаточно промыть место имплантации проточной водой. «Успех» не гарантирован, но шансы приличные. Занесение инфекции может привести к отторжению аппарата и его выдавливанию наружу. Это представляет даже риск для жизни!

Вообще следует избегать любых рисков потревожить место имплантации – вплоть до запрета использования рюкзаков. Это настоящая беда для любителей походов. А вот пристегивать ремень безопасности в автомобиле почти не несет рисков, хотя во врачебной практике имеются и такие прецеденты.

С течением времени могут развиваться такие осложнения:

  • изменение состояния миокарда в месте прикрепления электрода, в частности фиброз, реактивное воспаление вокруг конца электрода, инфекционный эндокардит, инфарцирование, гиперкалиемия;
  • возрастание порога стимуляции (обычно находиться в интервале 2 – 4 мА), что связано со старением электрода, изменением состояния его поверхности, возникновением нарушением изоляции или закручивания цепи, резким возрастанием сопротивления электрода;
  • смещение прибора из ложа (у женщин он может уходить, например, подмолочную железу).

Осложнения после имплантации кардиостимулятора у взрослых, детей и пожилых

У всех категорий пациентов осложнения могут проявляться по-разному. Взрослые люди, как правило, переносят операцию и последствия после нее проще, чем пожилые люди. Однако пожилые люди в большей степени склонны соблюдать правила и ограничения по жизни с ЭКС, чем взрослые и уж тем более дети.

Дети в ходе подвижных игр могут удариться обо что-то (или об кого-то) грудью или местом имплантации стимулятора. В перспективе это может привести к смещению электрода или возникновению гематом тканей над аппаратом.

У пожилых людей чаще, чем у других категорий больных возникает так называемый пейсмекерный синдром – проявляется оно в форме быстро возникающего чувства усталости при умеренных физических нагрузках.

Синдром может появиться у любого человека, вне зависимости от возраста. Частота развития приближается к 7% — у пожилых людей чаще.

Осложнения после вживления кардиостимулятора может проявляться в виде желудочковых тахиаритмий. Это наиболее тяжелое осложнение после вживления искусственного водителя ритма сердца. Случается у больных острым инфарктом миокарда в первые дни после операции. Вызвано попаданием конца электрода на подвергшийся некрозу участок эндокарда.

Осложнения у детей с кардиостимуляторами в большей степени связаны с несоблюдение требований безопасности. Следует исключить:

  • игры и вообще нахождение вблизи линий электропередач, электрощитов, работающими сварочными аппаратами;
  • контактные виды спорта, а также многие игровые (футбол, волейбол, гандбол, хоккей и т.д.), а также силовые виды.

Если назначается физиотерапия, следует предупредить медицинский персонал о наличии у ребенка ЭКС.

За более подробными разъяснениями относительно возможных осложнений следует обратиться к специалисту. Не все ощущения после операции связаны непосредственно с кардиостимулятором и тем, как он работает или электродами – нередко пациенты отправляются к другими специалистам, например, неврологам на обследование.

Может также потребоваться диагностика отказа кардиостимулятора с помощью ЭКГ, контроль состояния целостности электродов (проводов) посредством рентгена грудной клетки.

Источник: //ivr-lv.ru/zhizn/oslozhneniya-posle-ustanovki-kardiostimulyatora/

БолезниНет
Добавить комментарий