Окс без подъема st

Острый коронарный синдром без подъема ST

Окс без подъема st

Определение

Острый коронарный синдром(ОКС) —любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозреватьинфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

В понятие ОКС без подъемасегмента ST входят следующие нозологические единицы.

Инфаркт миокарда безподъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести ипродолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

Нестабильная стенокардия— ишемиямиокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некрозамиокарда.

Острый коронарный синдромбез подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличиемболи в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемиимиокарда, но без стойкого подъема ST либо с впервые (илипредположительно впервые) развившейся полной блокадой левой ножки пучка Гиса(ЛНПГ). На ЭКГ могут определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST,инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т..Отсутствиеотчетливых ЭКГ-изменений не исключает ОКС.

Коды по МКБ -10

I20.0 Нестабильнаястенокардия.

I21.4 Острый субэндокардиальныйинфаркт миокарда.

I21.9 Острый инфарктмиокарда неуточненный.

Классификация

Инфаркт миокарда безподъема сегмента ST.

Нестабильная стенокардия.

По клиническойкартине выделяют следующие варианты.

1. Длительная (≥20 мин)ангинозная боль в покое.

2. Впервые возникшаястенокардия II–III функционального класса в течение 1 мес с момента еепоявления.

3. Прогрессирование ранеестабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса в течениеближайшего месяца.

4. Вариантная стенокардия(спонтанная, стенокардия Принцметала).

5. Постинфарктнаястенокардия, возникшая в пределах 2 нед с момента инфаркта.

6. Стенокардия,развившаяся в течение 1–2 мес после успешного аортокоронарного шунтирования илибаллонной ангиопластики.

Клиническая картина

Классическая стенокардия напряжения характеризуетсязагрудинным дискомфортом определенного типа и длительности, появляющимся принагрузке или эмоциональном напряжении, купирующимся или ослабляющимся в покоеили после приема нитроглицерина.

В рамках ОКС обсуждаетсястенокардия на уровне II функционального класса (ФК) — при обычных физическихнагрузках, III ФК — при нагрузках ниже обычных, IV ФК — при малейших нагрузкахи в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 мес, либоповышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом иликоронарным вмешательством.

Атипичная стенокардия: болевой синдромсоответствует только двум из вышеописанных характеристик.

Это определениеподходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь спровоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективностинитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а такжедля стенокардии с необычной локализацией боли, например, в области эпигастрия.

Типичные и атипичныепроявления инфаркта миокарда — см. «Клинические рекомендации (протокол) пооказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) сподъемом сегмента ST».

Факторы, провоцирующиеразвитие ОКС без подъема сегмента ST:

– анемия;

– аритмии;

– артериальная гипертензия;

– инфекция;

– метаболические нарушения;

– эндокринные заболевания(например, гипертиреоз) и др.

Вероятность ОКС безподъема сегмента ST при подозрительной клинической картинеповышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужскойпол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия,ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена), а также наличие хроническойболезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализацийи в наибольшей степени — наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия,перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), чрескожное коронарное вмешательство иликоронарное шунтирование).

Оказание скорой медицинскойпомощи на догоспитальном этапе

Диагностика

Физикальные данные. Изменения частоотсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушениягемодинамики.

В процессе физикальногообследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемическиезаболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствоватьразвитию ОКС.

Электрокардиография. ЭКГ непременно должна бытьснята не позднее 10 мин после первого контакта с пациентом.

Наиболее типичнымЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящееснижение сегмента ST не менее 1 мм относительно изолинии вдвух или более смежных отведениях; менее надежно на ишемию указывает инверсиязубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.

Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудныхотведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать овыраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарнойартерии.

Между тем нередко смещение сегмента ST и изменениязубца Т имеют неспецифический характер и при отсутствии жалоб,подозрительных в отношении ишемии миокарда, у пациентов с низкой вероятностьюзаболевания по возрасту, полу и факторам риска не должны однозначно трактоватьсякак проявление ОКС.

Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятымиЭКГ. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST изубцов T, при наличии клинических признаков ишемии миокарда должнобыть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявлениеОКС и срочно госпитализировать больного.

Полностью нормальная ЭКГ убольных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия.Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводитьрасширенную дифференциальную диагностику для исключения некоронарогеннойприроды болевого синдрома.

Биомаркёры. Сердечные тропонины имеютважнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установитьдиагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильнуюстенокардию.

При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов можетбыть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами [см.

«Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи приостром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST».

Не следует ориентироватьсяна результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике веденияу пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ,особенно при раннем обращении пациента за помощью, так как в течение ближайших3 ч их уровеньможет не выходить за пределы нормальных значений, да и прибольшей давности периода дестабилизации состояния необязательно развитиемиокардиального повреждения. Между тем отрицательный тест при наличиимногочасовых некупируемых болей, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ,заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболеваниясердца и других органов могут имитировать ОКС

без подъема сегмента ST.

1.

 Гипертрофическаякардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) могутимитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно частонаблюдаются длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения наЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левогожелудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а внекоторых случаях выявляются и повышением уровней миокардиальных биомаркёров.

Помочь в установкедиагноза могут аускультативная картина и результаты ранее проведенныхисследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации,а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ.

При этом не следует забывать, что утаких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клиническихпроявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС —достаточное основание для госпитализации.

2. Миокардит может сопровождатьсяболевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, сповышением уровней сердечных биомаркёров и изменениями на ЭКГ.

Наиболее частаяпричина миокардитов — поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебютукардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции.

Установить или отвергнуть диагноз миокардита можно только в стационаре, кудабольной должен быть немедленно доставлен.

3. Тромбоэмболиялегочной артерии (одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ), а также повышениеуровней сердечных биомаркёров могут напоминать ОКС.

Следует обратить вниманиена наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правыхотделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутиешейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычнонеполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны — влево,отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1–V3).

4. Расслоение стенкиаорты можетбыть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется накоронарные артерии.

Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередкораспространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком илиабдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница ввеличинах давления на конечностях.

При подозрении на расслоение аневризмыследует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочногоспитализировать пациента.

5. Инсульт также можетсопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST,удлинения интервала Q–T, отрицательных зубцов T, атакже повышением уровней сердечных биомаркёров.

При этом на первый планвыступает неврологическая симптоматика. Следует, однако, иметь в виду, чтоуказанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфарктамиокарда.

Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследованияи выбрать соответствующую лечебную тактику.

Лечение

1. Кислородотерапия соскоростью 4–8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%.

2. Прием внутрь иливнутривенное введение нитратов показаны для облегчения симптомов стенокардии;внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующейстенокардией и/или признаками сердечной недостаточности (I, C).

– Нитроглицерин в дозе0,5–1,0 мг в таблетках, или нитроглицерин в дозе 0,4–0,8 мг — 2 дозы под язык,или нитроглицерин внутривенно — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9%раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдатьосторожность при снижении систолического АД

Источник: //ambulance-russia.blogspot.com/2019/10/st.html

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (Нестабильная стенокардия, Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)

Окс без подъема st
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST:

·          Продолжительная (>20 мин) ангинозная боль в грудной клетке в покое: типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной (стенокардия), иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или более длительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

·          Впервые возникшая стенокардия напряжения (II или III ФК) (CCS) с анамнезом заболевания 1-2 месяца с тенденцией к прогрессированию клинической симптоматики. Приступы могут возникать при физической нагрузке и оставаться первое время относительно стереотипными, в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, вплоть до спонтанных приступов  с длительностью от 5 до 15 минут и более.  

·          Прогрессирующая стенокардия напряжения, по крайней мере, до IIIФК: нарастание тяжести приступов стенокардии с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, снижение эффективности нитроглицерина, появление новых сопутствующих симптомов (одышки, перебоев в сердце, слабости, страха и т.д.). 

·          Ранняя постинфарктная стенокардия развившаяся пределах 2-х недель после ИМ.

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.

Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST.

Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения.

Физикальное обследование больных с подозрением на ОКСбпST малоинформативно.

Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом.

Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.

     Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый  аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз.

Лабораторные исследования: (в т.ч. определение уровня тропонинов) на этапе скорой медицинской помощи нецелесообразны.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ покоя в 12 отведениях – это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 минут после первого медицинского контакта с персоналом скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. ЭКГ должна быть немедленно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R и V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленной реваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов, а также в диагностически неясных случаях. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST.

2. Необходимо обеспечить мониторинг ЭКГ, а также возможность дистанционной передачи и расшифровки ЭКГ особенно для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи.

3. Может быть необходимым проведение ЭхоКГ на догоспитальном этапе для дифференциальной диагностики или после проведения реанимационных мероприятий.

Диагностический алгоритм: (схема)

Ранняя стратификация риска при коротком периоде наблюдения при ОКСбпST.

1. Пациенты с подозрением на ОКС и признаками высокого риска (длительная загрудинная боль, выра­женная одышка, синкопе/предобморочные состояния, тахикардия, гипотензия) должны быть немед­ленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии/кардиореанимации.

2. При наличии менее опасных симптомов пациент может быть направлен в отделение неотложной помо­щи или другое (специализированное для этой клинической ситуации) отделение с возможностью постоянного мониторинга ритма сердца. 

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st-%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%8F-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82-%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st/14742

Острый коронарный синдром

Окс без подъема st

Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи.

У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов.

В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.

Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза.

ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.

Острый коронарный синдром

Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз).

Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.

Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.

Факторы риска

Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:

  • Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
  • Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.

Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.

Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).

При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда.

В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард.

Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.

В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:

  • ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.
  • ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.

Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки.

Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею.

Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.

На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.

Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.

В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST.

Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин.

У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.

При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома.

Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца.

При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.

С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:

  • Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.
  • Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
  • Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.

После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.

Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения.

Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда.

В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.

Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:

  • Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.
  • Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
  • Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.

Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.

Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.

Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/acute-coronary-syndrome

Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (ОКС бпST)

Окс без подъема st

Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

В понятие острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST входят следующие нозологические единицы:

  • Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
  • Нестабильная стенокардия – ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема ST либо впервые (или предположительно впервые) развившейся полной БЛНПГ.

На ЭКГ может определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. Отсутствие отчетливых ЭКГ изменений не исключает ОКС. 

Код по МКБ X

Нозологические формы

I20.0

Нестабильная стенокардия

I21.4

Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9

Острый инфаркт миокарда неуточненный

Классификация:

  • Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
  • Нестабильная стенокардия – ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда.

По клинической картине выделяют следующие варианты:

  • Длительная (≥20 мин) ангинозная боль в покое;
  • Впервые возникшая стенокардия II-III функционального класса в течение месяца с момента ее появления;
  • Прогрессирование ранее стабильной стенокардии, по крайней мере, до III функционального класса в течение ближайшего месяца;
  • Вариантная стенокардия (спонтанная, стенокардия Принцметала);
  • Постинфарктная стенокардия, возникшая в пределах двух недель с момента инфаркта;
  • Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

Клиническая картина:

­Классическая стенокардия напряжения, которая отвечает 3 характеристикам:

  • загрудинный дискомфорт характерного типа и длительности,
  • появляющийся при нагрузке или эмоциональном напряжении,
  • купирующийся или ослабляющийся в покое или после приема нитроглицерина.

В рамках ОКС обсуждается:

  • стенокардия на уровне 2 функционального класса (ФК) – при обычных физических нагрузках,
  • 3 ФК – при нагрузках ниже обычных,
  • 4 ФК – при малейших нагрузках и в покое;
  • от стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 месяца, либо повышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом или коронарным вмешательством;

Атипичная стенокардия: болевой синдром соответствует только 2 из 3 вышеописанных характеристик.

Это определение подходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь с провоцирующим фактором,

прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективности нитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов,

а также стенокардии с необычной локализацией боли, например в области эпигастрия.

Типичные и атипичные проявления инфаркта миокарда – см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST.

Факторы, провоцирующие развитие ОКС без подъема сегмента ST:

  • анемия,
  • аритмии,
  • артериальная гипертензия,
  • инфекция,
  • метаболические нарушения,
  • эндокринные заболевания (например, гипертиреоз) и др.

Вероятность ОКС без подъема сегмента ST при подозрительной клинической картине повышается с увеличением количества факторов риска:

  • пожилой возраст,
  • мужской пол,
  • отягощенный семейный анамнез,
  • артериальная гипертензия,
  • дислипидемия,
  • ожирение,
  • стресс,
  • нарушение углеводного обмена,
  • наличие хронической болезни почек.

Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализаций и, в наибольшей степени – наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия, перенесенный ИМ, чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Физикальные данные:

Изменения часто отсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушения гемодинамики.

В процессе физикального обследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемические заболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствовать развитию ОКС.

ЭКГ непременно должна быть снята не позднее чем через 10 минут после первого контакта с пациентом. Наиболее типичными ЭКГ признаками ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудных отведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви ЛКА. Между тем, нередко смещение сегмента ST и изменения зубца Т имеют неспецифический характер и в отсутствие жалоб, подозрительных в отношении ишемии миокарда у пациентов с низкой вероятностью заболевания по возрасту, полу и факторам риска, не должны однозначно трактоваться как проявление ОКС. Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятыми электрокардиограммами. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST и зубцов T при наличии клинических признаков ишемии миокарда должно быть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявление ОКС и срочно госпитализировать больного.

Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводить расширенный дифференциальный диагноз для исключения некоронарогенной природы болевого синдрома.

Биомаркеры:

Сердечные тропонины имеют важнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установить диагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию.

При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов может быть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при ОКС с подъемом ST).

Не следует ориентироваться на результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике ведения у пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями ЭКГ, особенно при раннем обращении пациента за помощью, т.к. в течение ближайших 3 часов их уровень может не выходить за пределы нормальных значений, да и при большей давности периода дестабилизации состояния не обязательно развитие миокардиального повреждения.

Между тем, отрицательный тест при наличии многочасовых некупирующихся болей, особенно при отсутствии изменений ЭКГ, заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Некоторые заболевания сердца и других органов могут имитировать ОКС без подъема сегмента ST.

Гипертрофическая кардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) – могут имитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно часто наблюдается длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения на ЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левого желудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а в некоторых случаях выявляется и повышением уровни миокардиальных биомаркеров.

Помочь в установке диагноза может аускультативная картина и результаты ранее проведенных исследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации, а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ.

При этом не следует забывать, что у таких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клинических проявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС – достаточное основание для госпитализации.

Миокардит может сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, с повышением уровней сердечных биомаркеров и изменениями на ЭКГ.

Наиболее частая причина миокардитов – поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебюту кардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции. Установить или отвергнуть диагноз миокардит можно только в стационаре, куда больной должен быть немедленно доставлен.

Тромбоэмболия легочной артерии – одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ, а также повышение уровней сердечных биомаркеров могут напоминать ОКС.

Следует обратить внимание на наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правых отделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутие шейных вен.

На ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычно неполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны-влево, отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1-V3).

Расслоение стенки аорты – может быть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется на коронарные артерии. Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередко распространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком или абдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница в величинах давления на конечностях.

При подозрении на расслоение аневризмы следует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочно госпитализировать пациента.

Инсульт также может сопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST, удлинения QT, отрицательных зубцов T, а также и повышением уровней сердечных биомаркеров. При этом на первый план выступает неврологическая симптоматика.

Следует однако иметь в виду, что указанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфаркта миокарда.

Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследования и выбрать соответствующую лечебную тактику.

ЛЕЧЕНИЕ

  1. Кислородотерапиясо скоростью 4-8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%
  2. Пероральное или внутривенное введение нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии; внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующей стенокардией и /или признаками сердечной недостаточности (I,C):
    • Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или
    • Нитроспрей (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык или
    • Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдать осторожность при снижении систолического АД

Источник: //www.cardioplaneta.ru/emergency/53-klinicheskie-rekomendacii-protokoly-okazaniya-skoroy-medicinskoy-pomoschi-pri-ostrom-koronarnom-sindrome-bez-podema-segmenta-st-oksbpst.html

БолезниНет
Добавить комментарий