Открытая комиссуротомия митрального клапана

Коронарография

Открытая комиссуротомия митрального клапана

ХИРУРГИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА – МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Митральный клапан (двустворчатый клапан) сердца — клапан между левым предсердием и левым желудочком сердца. Представлен двумя соединительнотканными пластинками, которые предотвращают, во время систолы левого желудочка, регургитацию (обратный ток) крови в левое предсердие.

Различные патологические процессы, как приобретенные, так и врожденные, могут вызывать нарушение работы клапанов.

Митральная комиссуротомия – это метод хирургического лечения врожденной или приобретенной патологии митрального клапана.

МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ — хирургическая операция, целью которой является рассечение спаек лепестков митрального клапана сердца (комиссур).

Проводится митральная комиссуротомия для лечения митрального стеноза — патологического сужения митрального клапана сердца (между левыми предсердием и желудочком). Операция проводится всем больным митральным стенозом, за исключением первой стадии заболевания, когда собственные компенсаторные механизмы организма позволяют ему легко справляться с возникшими нарушениями.

Митральная комиссуротомия бывает двух типов:

Закрытая

Открытая

ЗАКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Закрытая митральная комиссуротомия – это хирургическое разделение сращений створок левого атриовентрикулярного отверстия в случае его стеноза.

Выполняется данная операция на закрытом сердце без применения искусственного (экстракорпорального) кровообращения из лево- или правостороннего торакотомического доступа.

После того как посредством чреспищеводной эхокардиографии исключено присутвствие тромба в ушке левого предсердия, на него накладывают кисетный шов, проникают в полость сердца и производят пальцевую ревизию, оценивая таким образом состояние митрального клапана, выясняя степень его стеноза (сужения) и подвижности створок.

Рыхлые сращения допускается разъединять пальцевым способом, плотные спайки – только при помощи специальных инструментов (дилататоров, комиссуротомов), которыми расширяют суженное митральное отверстие до диаметра в 3,5-4 сантиметра.

С целью снижения риска эмболии артериальных сосудов головного мозга в момент выполнения этой манипуляции рекомендуют надавливать на сонные артерии.

Невозможность проведения адекватной закрытой комиссуротомии считается поводом к переходу на экстракорпоральное кровообращение и выполнению открытого хирургического вмешательства.

C 1950-х годов – с момента внедрения в практику метода искусственного кровообращения закрытую митральную комиссуротомию стало вытеснять протезирование.

Закрытую комиссуротомию использовать теперь считается оправданным лишь тогда, когда отсутствует возможность по тем либо иным причинам осуществлять искусственное кровообращение. Закрытую митральную комиссуротомию в некоторых случаях производят у беременных с тяжёлым митральным стенозом.

При закрытой комиссуротомии высока вероятность формирования митральной недостаточности и эмболии, особенно в случае тромбоза предсердия и наличия кальциноза клапана.

ОТКРЫТАЯ МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Открытая митральная комиссуротомия – операция, которая предполагает выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с так называемым бикавальным канюлированием.

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.

В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды.

После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротоми, в первую очередь выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу. Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц.

При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат.

В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.

В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.

Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.

Источник: //coronarography.ru/MitralValveSurgeryMitralcommissurotomy/

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца и техника митральной комиссуротомии (стр. 1 из 3)

Открытая комиссуротомия митрального клапана

Реферат

на тему: «Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца и техника митральной комиссуротомии»

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

Последние десятилетия ознаменовались крупными достижениями в развитии хирургии сердца и сосудов.

Современные операции на сердце свидетельствуют не только о значительном прогрессе хирургии, но и об успешном развитии ряда смежных дисциплин: клинической физиологии, анестезиологии, медицинской техники и др.

В наст, время хирургическому лечению стали доступны почти все клапанные пороки сердца, причем в большинстве случаев это лечение является единственным эффективным методом устранения пороков.

Хирургическое лечение митрального стеноза.

Непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения митрального стеноза определяются тяжестью предоперационного состояния больного с учетом не только местных нарушений клапанного и подклапанного аппарата сердца, но и состояния миокарда и нарушений в малом круге кровообращения, легких, печени, почках и других органах.

Эти данные следует учитывать и при определении показаний и противопоказаний к операции. Общим показанием к операции митральной комиссуротомии служит наличие митрального стеноза с выраженным нарушением функций. Операции подлежат больные во II, III и большинство больных в IV стадии заболевания по классификации А. Н. Бакулева. Противопоказаниями к операции служат:

а) тяжелые дегенеративные изменения миокарда;

б) тяжелая степень сердечной декомпенсации с увеличением печени и наличием периферических отеков, не поддающихся консервативному лечению;

в) стойкие нарушения функции печени и почек;

г) обострение ревматического процесса;

д) септический эндокардит;

е) тяжелые заболевания других органов, препятствующие проведению операций в грудной полости. Пожилой возраст больных при продолжительном заболевании ухудшает прогноз, однако он не является абсолютным противопоказанием к операции.

Резкая гипертензия в малом круге кровообращения, сопровождающаяся частыми кровохарканиями и отеком легких, является настойчивым показанием к операции, которая при этих осложнениях проводится в ряде случаев срочно, по жизненным показаниям.

При мерцательной аритмии прогноз операции несколько ухудшается, однако это осложнение не является противопоказанием к операции. Возникновение мерцательной аритмии содействует образованию внутрипредсердного тромба, что само по себе грозит тяжелыми последствиями.

Данные анамнеза о бывших ранее эмболиях периферических сосудов, свидетельствующие о наличии внутрисердечных тромбов, говорят о большой трудности предстоящей операции и ухудшают прогноз, однако они сами по себе усиливают показания к операции, которая в последующем уменьшает возможность образования тромбов в левом предсердии.

Сопутствующие пороки аортального или трикуспидального клапана в большинстве случаев не служат противопоказанием к митральной комиссуротомии, хотя и свидетельствуют, естественно, о тяжести состояния больного.

При стенозе соответствующих отверстий одновременно с митральной комиссуротомией возможна операция по расширению аортального или правого предсердно-желудочкового отверстия. Умеренная степень аортальной недостаточности также допускает производство митральной комиссуротомии. При наличии вяло текущего ревматического процесса, не говоря уже о его обострениях, в ближайшем послеоперационном периоде возможно обострение ревмокардита, приводящее, как правило, к сердечной декомпенсации.

Имели место многочисленные попытки применения при митральном стенозе различных паллиативных операций. Так, Егер и Литвак в 1913 г. анастомозировали легочную вену с левым желудочком при помощи отрезка вены с клапаном.

Раппопорт пытался создавать анастомоз между левым предсердием и желудочком с помощью отрезка артерии. Суит и Бленд предложили в целях понижения давления в легких анастомоз между правой легочной веной, Харкен и другие авторы предложили создавать межпредсердный дефект. Коссио и Перианес в 1948 г.

в целях облегчения работы правого сердца предложили перевязку нижней полой вены непосредственно перед впадением в нее почечных вен. Из всех паллиативных операций только последняя получила распространение, однако и она дает лишь временный эффект и далеко не во всех случаях.

Ряд авторов отмечает после этой операции улучшение самочувствия больных, уменьшение одышки, усиление сократительной функции правого сердца, снижение венозного давления, улучшение функции почек.

Однако этот эффект редко бывает длительным, в связи с чем данная операция имеет значение лишь как подготовительная к митральной комиссуротомии в случаях, когда последняя не может быть произведена сразу из-за тяжелого состояния больного.

Перевязка нижней полой вены проводится под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина. Положение больного на левом боку с валиком под поясницей. Производят косой разрез справа, подобный разрезу, предложенному С. П.

Федоровым для обнажения почки, но несколько ниже (на 3—4 пальца выше гребня подвздошной кости). После обнажения предбрюшинной клетчатки ее обильно инфильтрируют раствором новокаина и брюшину тупо отодвигают кпереди.

В глубине раны легко обнаруживают нижнюю полую вену, лежащую у внутреннего края; ее выделяют из клетчатки и перевязывают двумя шелковыми лигатурами. Рану зашивают наглухо.

Первые попытки прямого вмешательства на митральном клапане были осуществлены в 1923 г. Калтером, который в сотрудничестве с Левином и Беком произвел выкусывание стенозированного митрального клапана чрезжелудочковым доступом, пользуясь сконструированным им вальвулотомом.

Из четырех оперированных им больных выжила только одна. Этот способ был применен в 1948 г. Смити, который оперировал семь больных (из них выжили пять). Подобная операция, связанная с частичным выкусы-вапием створок, вызывала большую или меньшую степень недостаточности клапана.

Другой принцип был положен в основу операции, получившей в дальнейшем широкое распространение под названием митральной комиссуротомии. При этой операции устранение стеноза достигается путем разделения створок клапана по линии их сращения. В 1925 г.

Суттар впервые успешно расширил митральное отверстие пальцем, введенным в разрез левого ушка. В 1926 г. И. П. Дмитриев на трупах и в эксперименте на животных доказал целесообразность подхода к митральному клапану через ушко левого предсердия. После этого только в 1948 г.

Бейлп в США применил этот доступ, успешно произведя митральную комиссуротомию с помощью компссуротома. В том же году независимо от него в Англии Брок успешно произвел митральную комиссуротомию пальцем без применения комиссуротома.

С этого времени операция митральной комиссуротомии начинает получать все более широкое распространение. В СССР эту операцию впервые произвел А. Н. Бакулев в 1952 г.

Задачей операции является расширение суженного митрального отверстия до размеров, обеспечивающих прохождение достаточного для нормального кровообращения количества крови. Практически речь идет о восстановлении нормальных размеров отверстия до площади 4—6 си2, т. е. до диаметра в 3,5—4,5 см.

Это расширение достигается расщеплением комиссур-спаек, соединяющих края створок клапана, либо давлением пальца, либо острым путем; отсюда название операции — комиссуротомия. При наличии подклапанных сращений хорд или папиллярных мышц должно быть произведено также разъединение и этих сращений.

Считается, что комиссуротомии достигла цели, если в результате операции осуществлено полное разъединение обеих комиссур (передне-лятеральной и заднемедиальной) и восстановлена подвижность створок.

Однако при грубых анатомических нарушениях клапана, когда створки теряют эластичность, восстановление их подвижности редко может быть достигнуто, в то же время значительное расширение отверстия может вызвать митральную недостаточность; в этих случаях приходится ограничивать степень расщепления комиссур.

Техника митральной комиссуротомии

Операцию производят под эфирно-кислородным интубационным наркозом (или закисью азота) с применением релаксантов и управляемого дыхания. Применение местной анестезии при этой операции не эффективно. Дополнительная анестезия рефлексогенных зон при общем наркозе также нецелесообразна.

Положение больного на правом боку или на спине с приподнятым левым боком. Грудную полость вскрывают обычно по IV межреберью либо переднебоковым, либо заднебоковым разрезом. Кожу и мышцы рассекают по ходу V ребра. У женщин кожный разрез проводят по нижнему краю молочной железы.

Большую грудную мышцу рассекают над V ребром, переднюю зубчатую мышцу в заднем углу раны раздвигают тупым путем. Лопатку оттягивают кзади тупым крючком, чем открывается доступ к большей части ребра.

Для уменьшения кровотечения из межреберных сосудов, а также для облегчения последующего зашивания раны целесообразно, не рассекая межреберных мышц, частично отслоить надкостницу V ребра и вскрыть плевральную полость сразу по верхнему краю V ребра. Резекции ребра не требуется. Некоторые авторы предлагают пересекать 1—2 реберных хряща спереди или одно ребро сзади.

Обычно в этом также не представляется надобности. Если рану расширять медленно по этапам, то почти всегда достигается достаточное ее расширение без пересечения ребер. После расширения раны легкое отводят кзади. Перикард вскрывают продольным разрезом длиной 10— 15 смсразу спереди или сзади от диафрагмального нерва. Разрез сзади предпочтительнее, т. к.

он создает лучший доступ к задней поверхности ушка и к стенке предсердия. Края перикарда берут на держалки и широко растягивают. Затем производят осмотр и ощупывание сердца и крупных сосудов. Обращают на себя внимание резкое расширение и напряжение легочной артерии и расширение легочных вен.

Источник: //mirznanii.com/a/152626/khirurgicheskoe-lechenie-priobretennykh-porokov-serdtsa-i-tekhnika-mitralnoy-komissurotomii

Открытая митральная комиссуротомия

Открытая комиссуротомия митрального клапана

К открытой митральной комиссуротомии обращаются тогда, когда имеет место невыраженное поражение клапанного аппарата пациента в отсутствие массивного кальцинирования.

Открытая митральная комиссуротомия – это операция, предполагающая выполнение срединной стернотомии и переход на экстракорпоральное кровообращение с бикавальным канюлированием.

В левое предсердие хирург входит с задней его поверхности в районе межжелудочковой борозды. После того, как обнажён митральный клапан, приступают собственно к комиссуротомии, в первую очередь, выявив область слияния створок, а потом разрезав этот участок в направлении от его свободного конца к фиброзному кольцу.

Затем аккуратно разделяют сухожильные хорды и продолжают вести разрез продольно до папиллярных мышц. При этом можно локально удалить небольшие отложения кальция, стараясь при этом никоим образом не повредить клапанный аппарат. В завершении разрез левого предсердия ушивают и прекращают искусственное кровообращение.

В отличие от закрытой комиссуротомии, открытая методика позволяет более надёжно осуществить удаление тромбов из предсердия и рассечь имеющиеся спайки.

Открытая митральная комиссуротомия даёт отличные отдалённые результаты, но сопряжена с риском развития рестеноза либо недостаточности клапана. Только незначительной части (не более 7%) всех пациентов в последующем требуется протезирование митрального клапана.

Протезирование клапанов сердца — хирургическая операция замены протезом одного или нескольких клапанов сердца, функция которых необратимо нарушена.

Необходимость замены пораженного клапана протезом возникает у больных с приобретенными или врожденными изменениями структуры и функции клапанного аппарата сердца, не подлежащими пластической коррекции (см. Пороки сердца приобретенные, Сердце). Наиболее часто выполняют протезирование митрального и (или) аортального клапанов.

Благодаря современным возможностям сердечной хирургии операция протезирования клапанов сердца стала обычной для специализированных кардиохирургических центров.

При этом ведущее значение в достижении хороших отдаленных результатов у больных, являющихся носителями клапанных протезов, приобретает квалифицированный контроль и лечение этих пациентов у врача поликлиники по месту жительства.

При относительной сохранности клапанного аппарата (отсутствии грубых фиброзных изменений и кальцификации створок) хирурги стремятся выполнить клапаносохраняющую операцию. Протезирование клапанов сердца проводят с использованием механических (искусственных) или биологических (тканевых) протезов.

Механические клапаны сердца имеют запирательный элемент вентильного или лепесткового типа, изготовленный из искусственного материала (силикон, соединения графита) помещенный в металлический каркас.

Широкое клиническое применение имеют шаровые клапаны, отличающиеся высокой надежностью. У ряда больных использование шаровых клапанов невозможно из-за относительно больших размеров каркаса протеза.

В этих ситуациях предпочтительны низкопрофильные дисковые или створчатые протезы, имеющие небольшие габариты и массу, меньшую инерционность запирательного элемента и обеспечивающие близкий к центральному поток крови.

Общим недостатком механических протезов клапанов сердца является необходимость для пациента пожизненного приема антикоагулянтов и ежемесячного контроля за показателями свертывающей системы крови из-за опасности тромбоэмболических осложнений.

У больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений (тромбоз левого предсердия, тромбоэмболии в анамнезе, значительные размеры полостей сердца и мерцательная аритмия, склонность к ускоренному тромбообразованию), при противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь IIБ стадии,мочекаменная болезнь, метроррагии), а также у лиц пожилого возраста предпочтительнее использовать биологические протезы клапанов сердца. Эти протезы имеют естественный трехстворчатый запирательный элемент биологической природы (ксенаортальный клапан, ксеноклапан из перикарда, аллоклапан из твердой мозговой оболочки, консервированные в растворе глутаральдегида), фиксированный на полимерном или металлическом опорном каркасе. Для биологических протезов клапанов сердца характерны близкие к естественным гемодинамические свойства, небольшие размеры и вес, отсутствие гемолиза. Однако в отдаленные периоды отмечается биодегенерация клапанов в виде кальциноза и разрыва створок. Основным преимуществом биологических протезов перед механическими клапанами является отсутствие или небольшой риск тромбоза и тромбоэмболий.

Операции по протезированию клапанов сердца выполняют на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии.

При определении лечебной тактики (хирургической или терапевтической) у пациента с пороком сердца необходимо оценить выраженность клапанной дисфункции и состояние сократительной функции миокарда, что в большинстве случаев можно сделать на основании результатов неинвазивных методов исследованияния — электрокардиографии, фонокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии.

Показанием к протезированию служат грубые изменения клапанного аппарата сердца с выраженным кальцинозом и фиброзом створок, приводящие к нарушению кровообращения.

При бактериальном септическом эндокардите показаниями к П. к. с.

являются прогрессирующая сердечная недостаточность, неэффективность антибактериальной терапии, эмболические осложнения, эхокардиографические признаки наличия вегетаций и разрушения клапанов.

Противопоказания к операции связаны общим тяжелым состоянием пациента и в значительной степени зависят от поражений легких, печени и почек, развившихся в результате застойной сердечной недостаточности и сопутствующей патологии этих органов.

Искусственное кровообращение при сердечной недостаточности нередко приводит к развитию необратимой дыхательной и печеночно-почечной недостаточности. Поэтому своевременность направления больных с клапанными пороками в кардиохирургический стационар приобретает первостепенное значение в достижении хороших ближайших и отдаленных результатов протезирования.

Протезирование клапанов сердца противопоказано также при наличии в организме очага инфекции любой локализации (гайморит, тонзиллит, холецистит, пиелонефрит, эндометрит, кариес зубов и т.д.) из-за опасности развития инфекционных эндокардитов после операции.

Поэтому при отборе больных для хирургического лечения порока сердца необходимо провести всестороннее обследование с целью выявления очагов инфекции и санацию полости рта, лечение всех хронических заболеваний.

Госпитализация в кардиохирургический стационар должна проводиться не ранее чем через месяц после экстракции зуба и через три месяца к любой полостной операции. В первые 6 мес. после П. к. с.

все пациенты нуждаются в ограничении физической нагрузки и соблюдении водно-солевого режима с уменьшением употребления поваренной соли и жидкости и достаточным содержанием солей калия и магния в пище. В этот период показано применение небольших дозсердечных гликозидов, калийсберегающих препаратов (см. Мочегонные средства), анаболических средств. Более тщательный контроль за водно-солевым режимом, дополнительное назначение вазодилататоров, гепатопротекторов следует рекомендовать пациентам с недостаточностью кровообращения IIБ стадии.

Пациенты с ревматическими пороками и различной степенью активности ревматизма должны получать противовоспалительную терапию с учетом степени активности ревматического процесса (по данным клинического течения и гистологического исследования удаленного на операции клапана).

Длительность противоревматической терапии определяется при динамическом наблюдении за больными и условиях терапевтического отделения.

Пациентам, имеющим хронические очаги стрептококковой инфекции в носоглотке, при отсутствии дисбактериоза и аллергии на пенициллин показано назначение бициллина круглогодично. Наиболее грозным осложнением П. к. с.

является тромбоэмболия, возникновению которой способствуетмерцательная аритмия,неадекватная антикоагулянтная терапия или ее внезапная отмена, обострение ревматического процесса (см. Ревматизм), поздний септический эндокардит, дисфункция протеза клапана.

Профилактика тромбоэмболии требует жизненной антикоагулянтной терапии у больных с искусственными клапанами сердца. При неосложненном течении операции начиная со вторых суток послеоперационного периода пациентам назначают гепарин 4—6 раз в сутки.

Разовую дозу препарата подбирают индивидуально под контролем тромбоэластограммы с целью достижения умеренной гипокоагуляции, препятствующей тромбообразованию.

С 5-х суток после операции назначают непрямые антикоагулянты на фоне постепенного снижения дозы гепарина, который отменяют при достижении необходимого уровня протромбинового индекса. В дальнейшем пациент получает непрямые антикоагулянты постоянно, с еженедельным контролем уровня протромбинового индекса.

Однако следует помнить, что суточная доза препарата может варьироваться в зависимости от содержания в пище витамина К, что требует более тщательного контроля за протромбиновым индексом весной (тенденция к гипокоагуляции) и в конце лета и осенью (тенденция гиперкоагуляции).

Необходимо также учитывать усиление эффекта непрямых антикоагулянтов при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, трентала и компламина. С другой стороны, следует помнить об ослаблении их действия при одновременном назначении глюкокортикоидных гормонов, мочегонных, противозачаточных средств, эссенциале.

Дополнительное назначение одного из перечисленных препаратов требует более частого контроля за протромбиновым индексом с последующей коррекцией дозы непрямых антикоагулянтов.

При появлении симптомов гипокоагуляции (гематурии, кровоточивости десен или слизистой оболочки носа) необходимо уменьшить дозу препарата без резкой отмены и исследовать протромбиновый индекс в динамике. Неконтролируемая гипокоагуляция, признаки внутриполостного кровотечения, мелена являются показанием для срочной госпитализации в стационар по месту жительства. Необходимо также помнить, что внезапное снижение толерантности к непрямым антикоагулянтам с появлением геморрагического синдрома может быть клиническим проявлением развивающегося гепатита.

Просмотров 562

Эта страница нарушает авторские права

Источник: //allrefrs.ru/2-11530.html

БолезниНет
Добавить комментарий