Паузы выпадения qrs что это

Электрокардиографические признаки нарушений функции проводимости сердца

Паузы выпадения qrs что это

Нарушение ЭКГ-признаки
Синоатриальная блокада 1. Ритм синусовый, но неправильный: периодически полностью выпадают отдельные сердечные циклы P-QRST (на ЭКГ – прямая линия). 2. В момент выпадения одного сердечного цикла пауза между соседними зубцами Р или R почти в два раза больше нормы, при выпадении двух сердечных циклов – в три раза и т.д.
Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада 1. Расщепление и постепенное нарастание продолжительности зубца Р в отведениях от конечностей. 2. Периодическое исчезновение левопредсердной (отрицательной) фазы зубца Р в отведении V1.
Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени (узловая проксимальная форма) 1. Сохранение правильного синусового ритма. 2. Увеличение продолжительности интервала PQ или PR (более 0,20 сек.), преимущественно за счет сегмента PQ (или PR). 3. Нормальная продолжительность зубцов Р. 4. Нормальные форма и продолжительность комплексен QRS.
Атриовентрику-лярная блокада II степени, тип Мобитц I. 1. Ритм синусовый, но неправильный. 2. Постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение продолжительности интервала PQ (или PR) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRS при сохранении предсердного зубца Р (периоды Самойлова-Венкебаха). 3. После выпадения желудочкового комплекса QRS восстанавливается скорость проведения импульса через АВ-соединение, и на ЭКГ регистрируется нормальный интервал PQ (или PR). При следующей записи ЭКГ описанная закономерность сохраняется.
Атриовентрикулярная блокада II степени, тип Мобитц II   1. Ритм синусовый, но неправильный. 2. Интервал PQ (или PR) постоянный (нормальный или удлиненный). 3. Регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4) или беспорядочное выпадение одного желудочкового комплекса QRST при сохранении на этом месте зубца Р. 4. Расширение или деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).
Тяжелая атриовентрикулярная блокада II степени 1. Ритм синусовый, но неправильный. 2. Брадикардия. 3. Интервал PQ (или PR) постоянный (нормальный или удлиненный). 4. Выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRS при сохранении на месте выпадения зубца Р. Выпадения могут быть регулярными или беспорядочными. 5. Расширение или деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак).
Атриовентрику-лярная блокада III степени (проксимальная форма) 1. Полное разобщение ритма предсердий (зубцы Р) и желудочков (комплексы QRS). 2. Интервалы RR постоянны и сильно удлинены. 3. Число сокращений желудочков, как правило, меньше 55, но больше 40. 4. Интервалы РР постоянны, короче, чем интервалы RR. 5. Желудочковые комплексы QRS не расширены, не деформированы.
Атриовентрикуляр-ная блокада III степени (дистальная, трифасцикулярная форма) 1. Полное разобщение ритма предсердий (зубцы Р) и желудочков (комплексы QRS). 2. Интервалы RR постоянны и сильно удлинены. 3. Число сокращений желудочков, как правило, меньше 45, но больше 30. 4. Интервалы РР постоянны, короче, чем интервалы RR. 5. Желудочковые комплексы QRS расширены и деформированы.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса 1. Нтпчне в правых грудных отведениях V1, V2 же-лудочковых комплексов типа rSR или rsR, напоминающих по форме букву М. 2. Увеличение продолжительности комплекса QRS (более 0,12 сек.). 3. Наличие в отведении V1 опущения сегмента RS-Т и отрицательного (или двухфазного) несимметричного зубца Т. 4. Наличие в левых грудных отведениях V5, V6 расширенного, иногда зазубренного зубца S.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 1. Резкое отклонение электрической оси сердца влево (yгол альфа от -30 до -90 градусов). 2. Комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR. 3. Комплекс QRS в отведениях II, III и aVF типа rS.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) 1. Появление в левых грудных отведениях V5-V6 и в отведениях I, aVL расширенных, деформированных зубцов R с зазубриной на восходящей, нисходящей части или на вершине. Возможно появление зубца R с широкой вершиной. 2. Наличие в правых грудных отведениях V1, V2 и в отведениях III, aVF уширенных, деформированных зубцов S или комплексов QS с расщепленной или широкой вершиной. 3. Увеличение продолжительности желудочковых комплексов QRS (более 0,12 сек.). 4. Наличие в левых грудных отведениях V5, V6 и отведениях I, aVL дискордантного по отношению к главному зубцу желудочкового комплекса QRS смешения сегментов RS-T (обычно вниз) и отрицательных или двухфазных (- +) асимметричных зубцов Т. 5. Отклонение электрической оси сердца влево (частый, но непостоянный признак).

Контрольные тесты

1. К нарушениям функции возбудимости не относится:

а) мерцание и трепетание предсердий

б) пароксизмальная тахикардия

в) мерцание и трепетание желудочков

г) экстрасистолия

д) синусовая аритмия

2. При синусовой брадикардни может наблюдаться:

а) увеличение продолжительности интервала PQ

б) увеличение продолжительности интервалов РР

в) увеличение продолжительности интервалов RR

г) увеличение продолжительности интервала QT

д) все ответы правильные

3. Гсмодинамически наиболее неблагоприятен следующий тип экстрасистолии:

а) бигеминия

б) тригеминия

в) квадригеминия

г) пентагеминия

д) единичная

4. Отсутствие зубцов Р, волны f и разные расстояния RR характерны для:

а) трепетания предсердий

б) трепетания желудочков

в) мерцательной аритмии

г) наджелудочковой пароксизмальной тахикардии

д) желудочковой пароксизмальной тахикардии

5. Мерцательная аритмия часто возникает у больных:

а) с аортальным стенозом

б) с недостаточностью клапанов аорты

в) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия

г) с гипертонической болезнью I стадии

д) со стабильной стенокардией II функционального класса

6. Мерцательная аритмия не наблюдается при:

а) чиреотоксикозе

б) митральном стенозе

в) инфаркте миокарда

г) атеросклеротическом кардиосклерозе

д) недостаточности клапанов аорты

7. Появление на ЭКГ пауз продолжительностью 2-3 сек. (прямая линия) характерно для:

а) межпредсердной блокады

б) синоатриалыюн блокады

в) атриовентрикулярной блокады I степени

г) полной шриовенгрикулярной блокады

д) атрчовентрикулярной блокады II степенитипа Мобитц I

8. Интервал PQ, равный 0,30 сек., характерен для:

а) атриовентрикулярной блокады I степени

б) атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц I

в) атриовентрикулярной блокады II степени типа Мобитц II

г) синоатриалыюй блокады

д) полной агриовентрикулярной блокады

9. На снятой у больного ЭКГ зарегистрированы регулярные и одинаковые по форме волны, напоминающие синусоидальную кривую. Больной находится в состоянии:

а) ясного сознания

б) эйфории

в) ступора

г) сопоры

д) комы

10. Для предсердной экстрасистолии характерно:

а) продолжительность интервала перед экстрасистолой меньше нормальной

б) наличие полной компенсаторной паузы

в) наличие неполной компенсаторной паузы

г) правильные ответы «а» и «в»

д) расширение комплекса QRS

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/1_53817_elektrokardiograficheskie-priznaki-narusheniy-funktsii-provodimosti-serdtsa.html

Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада)

Паузы выпадения qrs что это

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл

Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

протокол № 10 от «04» июля 2014 года

АВ блокада представляет собой замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития АВ блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным. Это может быть нарушение проведения в предсердиях, АВ соединении и желудочках.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Нарушения проводимости сердца

Код протокола

Коды по МКБ-10:

I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада I45.2 Двухпучковая блокада I45.2 Трехпучковая блокада I49.5 Синдром слабости синусового узла

Сокращения, используемые в протоколе:

HRS – Общество по изучению ритма сердца NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца АВ блокада – атрио-вентрикулярная блокада АД – артериальное давление АПФ – ангиотензинпревращающий фермент ВВФСУ – время восстановления функции синусового узла ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВСАП – время синоаурикулярного проведения ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца Интервал HV – время проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье ИФА – иммуноферментный анализ ЛЖ – левый желудочек МПЦС – максимальная продолжительность цикла стимуляции ПСЦ – продолжительность синусового цикла ПЦС – продолжительность цикла стимуляции СА блокада – сино-атриальная блокада СН – сердечная недостаточность СПУ – синусно-предсердный узел ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ЭКС – электрокардиостимулятор ЭРП – эффективный рефрактерный период ЭФИ – электрофизиологическое исследование ЭхоКГ – эхокардиография ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: интервенционные аритмологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, кардиохирурги, педиатры, врачи скорой помощи, фельдшеры.

Классификация АВ блокадыпо степеням [10]:

• АВ блокада I степени характеризуется замедлением проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. На ЭКГ наблюдается удлинение интервала P-Q более 0,18-0,2 сек.

• При АВ блокаде II степени единичные импульсы из предсердий временами не проходят в желудочки. Если такое явление возникает редко и выпадает только один желудочковый комплекс, больные могут ничего не чувствовать, но иногда ощущают моменты остановки сердца, при которых появляется головокружение или потемнение в глазах.

АВ блокада II степени тип Мобитц I – на ЭКГ наблюдается периодическое удлинение интервала P-Q с последующим одиночным зубцом Р, не имеющим следующего за ним желудочкового комплекса (тип I блокады с периодикой Венкебаха). Обычно этот вариант АВ блокады бывает на уровне АВ соединения.

АВ блокада II степени тип Мобитц II проявляется периодическим выпадением комплексов QRS без предшествующего удлинения интервала PQ. Уровень блокады обычно система Гиса-Пуркинье, комплексы QRS широкие.

• АВ блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада, полная поперечная блокада) возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки. В этом случае предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки сокращаются редко. Частота сокращений желудочков зависит от уровня, на котором находится очаг автоматизма.

Синдром слабости синусового узла

СССУ – нарушение функции синусового узла, проявляющееся брадикардией и сопровождающими её аритмиями. Синусовая брадикардия – снижение ЧСС менее на 20% ниже допустимой по возрасту, миграция водителя ритма. СА блокада представляет собой замедление (ниже 40 ударов в 1 минуту) или прекращение проведения импульса из синусового узла через синоатриальное соединение.

Классификация СА блокада по степеням [10]:

• I степень СА блокады не вызывает никаких изменений сердечной деятельности и на обычной ЭКГ не проявляется. При этом виде блокады все синусовые импульсы проходят на предсердия.

• При СА блокаде II степени синусовые импульсы через СА соединение временами не проходят. Это сопровождается выпадением одного или нескольких подряд предсердно-желудочковых комплексов.

При блокаде II степени могут возникать головокружения, чувство нерегулярной сердечной деятельности или обмороки.

В период пауз СА блокады возможно появление выскальзывающих сокращений или ритмов из нижележащих источников (АВ соединение, волокна Пуркинье).

• При СА блокаде III степени импульсы со стороны СПУ не проходят через СА соединение и деятельность сердца будет связана с активацией нижеследующих источников ритма.

Синдром тахикардии-брадикардии – сочетание синусовой брадикардии с суправентрикулярной гетеротопной тахикардией.

Синус-арест представляет собой внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердий и желудочков в связи с тем, что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.

Хронотропная недостаточность (некомпетентность) – неадекватное увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку.

Клиническая классификация АВ блокад

По степени АВ блокады:

• АВ блокада I степени • АВ блокада II степени

– тип Мобитц I

– тип Мобитц II – АВ блокада 2:1 – АВ блокада высокой степени- 3:1, 4:1 • АВ блокада III степени • Фасцикулярная блокада – Бифасцикулярная блокада – Трифасцикулярная блокада

По времени возникновения:

• Врожденная АВ блокада • Приобретенная АВ блокада

По устойчивости АВ блокады: 

• Постоянная АВ блокада • Транзиторная АВ блокада

Дисфункция синусового узла:

• Синусовая брадикардия • Синус-арест • СА блокада • Синдром тахикардии-брадикардии

• Хронотропная недостаточность

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• ЭКГ; • Холтеровскоемониторирование ЭКГ; • Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза: • рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника; • исследование глазного дна и полей зрения; • ЭЭГ; • 12/24–часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов); • эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию); • компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);

• ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра – и интракраниальных сосудов);

• общий анализ крови (6 параметров)

• общий анализ мочи; • микрореакция преципитации с антилипидным антигеном; • биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза); • коагулограмма; • ИФА на ВИЧ; • ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С; • группа крови, резус фактор; • обзорная рентгенография органов грудной клетки; • ФГДС; • дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог); • консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• общий анализ крови (6 параметров); • общий анализ мочи; • микрореакция преципитации с антилипидным антигеном; • биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза); • коагулограмма; • ИФА на ВИЧ; • ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С; • группа крови, резус фактор; • обзорная рентгенография органов грудной клетки; • ФГДС; • дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог); • консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• ЭКГ; • Холтеровское мониторирование ЭКГ; • Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• массаж каротидного синуса; • проба с физической нагрузкой; • фармакологические пробы с изопротеренолом, пропронололом, атропином; • ЭФИ (проводится у пациентов с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна; у пациентов с бессимптомной блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармакотерапии, которая может вызвать АВ блокаду);

При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:

• рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника; • исследование глазного дна и полей зрения; • ЭЭГ; • 12/24 – часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов); • эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию); • компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию); • ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• измерение АД; • ЭКГ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез – основные симптомы

• Потеря сознания • Головокружение • Головные боли • Общая слабость • Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады

Физикальное обследование

• Бледность кожных покровов • Потливость • Редкий пульс • Аускультативно – брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины • Гипотония Лабораторные исследования: не проводятся.

Инструментальные исследования

ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ(основные критерии):

При АВ блокаде:

• Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R) • Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS)

При СССУ:

• Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P) • Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р • Синусовая брадикардия • Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ)

ЭхоКГ:

• Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка • Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка

ЭФИ (дополнительные критерии):

• При СССУ:

ТестНормальный ответПатологический ответ
1 ВВФСУ 1.3 ПСЦ+101мс
2 Корригированное ВВФСУ 550мс
3 МПЦС 600мс
4 ВСАП (непрямой метод) 60-125мс >125мс
5 Прямой метод 87+12мс 135+30мс
6 Электрограмма СУ 75-99мс 105-165мс
7 ЭРП СПУ 325+39мс (ПЦС 600мс) 522+39мс (ПЦС 600мс)

При АВ блокаде:

• Удлинение интервала HV более 100 мс

Показания для консультации специалистов (при необходимости по решению лечащего врача):

• стоматолога – санация очагов инфекции

• отоларинголога – для исключения очагов инфекции

• гинеколога – для исключения беременности, очагов инфекции

Дифференциальный диагноз нарушений проводимости сердца:СА и АВ блокады

Дифференциальная диагностика при АВ-блокадах
СА блокада Анализ ЭКГ в отведении, в котором хорошо видны зубцы Р, позволяет выявить в период пауз выпадение только комплекса QRS, что характерно для АВ блокады II степени, или одновременно этого комплекса и зубца Р, свойственное СА блокаде II степени
Выскальзывающий ритм из АВ соединения Наличие на ЭКГ зубцов Р, следующих независимо от комплексов QRS с большей частотой, отличает полную АВ-блокаду от выскальзывающего ритма из предсердно-желудочкового соединения или идиовентрикулярного при остановке синусового узла
Блокированная предсердная экстрасистолия В пользу блокированных предсердных или узловых экстрасистол, в отличие от АВ-блокады II степени, свидетельствуют отсутствие закономерности выпадений комплекса QRS, укорочение интервала Р—Р перед выпадением по сравнению с предыдущим и изменение формы зубца Р, после которого выпадает желудочковый комплекс, по сравнению с предшествующими зубцами Р синусового ритма
Предсердно–желудочковая диссоциация Обязательное условие развития предсердно-желудочковой диссоциации и главный критерий ее диагностики – большая частота ритма желудочков по сравнению с частотой возбуждения предсердий, вызываемого синусовым или эктопическим предсердным водителем ритма.

Дифференциальная диагностика при СССУ
ТестНормальный ответПатологический ответ
1 Массаж каротидного синуса Снижение синусового ритма (пауза< 2.5сек) Синусовая пауза>2.5 сек
2 Проба с физической нагрузкой Синусовый ритм ≥130 на 1 ступени протокола Брюса Изменения синусового ритма отсутствуют или пауза незначительна
3 Фармакологические пробы
а Атропин (0,04 мг/кг, в/в) Увеличение синусового ритма ≥50% или > 90 уд/мин Увеличение синусового ритма

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8-%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D1%86%D0%B0-%D0%B0%D0%B2-%D0%B1%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B4%D0%B0/13918

Расшифровка кардиограмм: тахикардия, брадикардия, аритмия, синдром слабости синусового узла, экстрасистолия

Паузы выпадения qrs что это

Синусовая тахикардия

1). Сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRS во всех отведениях).

2). Увеличение ЧСС до 90-160 в минуту (укорочение интервала R-R).

Синусовая брадикардия

1). Сохранение правильности синусового ритма.

2). Уменьшение ЧСС до 40-60 в минуту (увеличение интервала R-R).

Синусовая аритмия

1). Сохранение всех признаков синусового ритма.

2). Колебания продолжительности интервалов R-R (превышающие 10%), связанные с фазами дыхания.

Синдром слабости синусового узла

1). Стойкая синусовая брадикардия.

2). Периодическое появление эктопических (несинусовых ритмов).

3). Наличие синоаурикулярной блокады.

4). Синдром брадикардии-тахикардии.

Предсердная экстрасистолия

1). Преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRSТ.

2). Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы. Если Р положительный – экстрасистола из верхней части предсердия, если Р отрицательный – из нижней части предсердия

3). Наличие неизмененного комплекса QRS, похожего на обычные.

4). Наличие неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолы из АВ-узла

1). Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного комплекса QRS, похожего на обычный. Зубец Р отсутствует.

2). Отрицательный зубец Р в 11, 111 и AVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (слияние Р и QRS).

3). Наличие неполной компенсаторной паузы.

Желудочковая экстрасистолия

1). Значительное расширение и деформация желудочкового комплекса, его высокая амплитуда.

2). Отсутствие зубца Р, так как импульс, возникающий в желудочке, ретроградно на предсердия не проводится.

3). Дискордантное направление начальной части комплекса QRS и сегмента ST и зубца Т.

4). Полная компенсаторная пауза.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

1). Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма.

2). Наличие перед каждым желудочковым комплексом сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р.

3). Нормальные желудочковые комплексы, как и до приступа.

Пароксизмальная тахикардия из АВ-узла

1). Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.

2). Наличие в 11, 111 и AVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними.

3). Нормальные желудочковые комплексы.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

1). Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.

2). Деформация и расширение комплекса QRS с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т.

3). Наличие АВ-диссоциации, т.е. полного разобщения ритма предсердий (зубцы Р не связаны с желудочковыми комплексами).

Если частота эктопического ритма колеблется от 90 до 130 в минуту, такая тахткардия называется непароксизмальной. При ритме 60-90 в минуту говорят об ускоренном эктопическом ритме.

Трепетание предсердий

1). Наличие на ЭКГ частых – до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга, предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму.

2). В большинстве случаев – правильный регулярный желудочковый ритм с равными интервалами R-R.

3). Наличие нормальных неизмененных комплексов QRS, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

Мерцание (фибрилляция) предсердий

1). Отсутствие во всех отведениях зубца Р.

2). Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду.

3). Наличие комплексов QRS, имеющих обычно нормальный вид.

4). Нерегулярность комплексов QRS (разные интервалы R-R).

Трепетание и мерцание желудочков

1). Наличие частых (до 200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую.

2). При мерцании желудочков регистрируются частые (200-500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга формой и амплитудой.

Синоатриальная блокада

1). Периодическое выпадение отдельных сердечных циклов.

2). Увеличение в момент их выпадения паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза по сравнению с обычными интервалами Р-Р или R-R.

Внутрипредсердная блокада

1). Уширение зубца Р и его деформация (раздвоение, двухфазность).

2). Желудочковый комплекс не изменен.

Атриовентрикулярные блокады

1). При АВ-блоке 1 степени – увеличение интервала PQ более 0,2 сек.

2). При АВ-блоке 2 степени – выпадение отдельных желудочковых комплексов.

3). При АВ-блоке 3 степени – полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа сокращений желудочков до 30-60 в минуту и меньше.

Блокада правой ножки пучка Гиса

1). Наличие в правых грудных отведениях желудочковых комплексов типа rSR’, имеющих М-образную форму.

2). Наличие в левых грудных отведениях уширенного и нередко зазубренного зубца S.

3). Увеличение ширины комплекса QRS.

4). Наличие в отведениях V1 депрессии сегмента ST с выпуклостью, обращенной вверх, а также отрицательного, двухфазного (+ ) ассимметричного зубца Т.

5). При неполной блокаде ПНПГ желудочковые комплексы также имеют М-образный вид, но не расширены, а изменения сегмента ST и зубца Т отсутствуют.

Блокада левой ножки пучка Гиса

1). Наличие в левых грудных отведениях уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расширенной вершиной (“плато”).

2). Наличие в правых грудных отведениях уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расширенной вершиной зубца S.

3). Увеличение длительности комплекса QRS.

4). Наличие в левых грудных отведениях дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т.

Гипертрофия левого предсердия

1). Уширение зубца Р, его расщепление, раздвоение и увеличение амплитуды в отведениях 1, 11, AVL, V5-V6 (P-mitrale).

2). Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной )фазы зубца Р в V5-V6 и формирование отрицательного зубца Р в V1.

Гипертрофия правого предсердия

1). Увеличение амплитуды зубца Р отведениях 11, 111, AVF, причем зубец Р становится заостренным (Р-pulmonale), коническим или башеннообразным.

2). Уширения зубца Р не происходит.

3). В отведениях V1-V2 зубец Р или его первая (правопредсердная) фаза – положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale).

Гипертрофия левого желудочка

1). Увеличение зубца R в левых грудных отведениях, причем R (V6) > R(V4-V5).

2). Увеличение зубца S в правых грудных отведениях.

3). Смещиние ЭОС влево

4). Уширение комплексов QRS.

5). В левых грудных отведениях – смещение сегмента ST ниже изолинии и наличие отрицательного или двухфазного (+) зубца Т.

Гипертрофия правого желудочка

1). Смещение ЭОС вправо.

2). Увеличение амплитуды R в правых грудных отведениях.

3). Увеличение амплиткды S в левых грудных отведениях.

4). Смещение сегмента ST вниз и появление отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях.

5). Уширение комплекса QRS.

Принзнаки ишемии миокарда

1). При субэндокардиальной ишемии – появление высоких , заостренных, симметричных Т, а сегмент ST находится ниже изолинии.

2). При субэпикардиальной или трансмуральной ишемии – отрицательный зубец Т, а сегмент ST поднят выше изолинии.

3). Интервал QT обычно удлинен.

Инфаркт миокарда

1). Глубокий и широкий зубец Q в соответствующих инфаркту отведениях (если он в норме – это мелкоочаговый инфаркт).

2). Сегмент ST грубо поднят над изолинией (линия Парди).

3). Глубокий зубец Т.

В острейшую стадию – Т высокий и заостренный, есть линия Парди, но зубец Q обычно в норме (т.к. еще нет некроза).

В острую стадию наличие глубокого зубца Q, сегмент ST уже не так повышен (т.к. уменьшается зона повреждения). Начинает формироваться отрицательный зубец Т.

В подострую стадию – сегмент ST незначительно повышен. Характерная особенность – противоположные изменения сегмента ST в противоположных отведениях (т.е. если ST в левых отведениях приподнят – то в правых снижен). Зубец Q патологичен.

В рубцовую стадию – пожизненно сохраняются патологический Q и отрицательный Т. Сегмент ST – на изолинии (или чуть выше).

Источник: //shopdon.ru/blog/posobie-po-rasshifrovke-kardiogramm/

Выявление нарушений проводимости при помощи холтеровского мониторирования

Паузы выпадения qrs что это

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

Нарушения проводимости встречаются в практике кардиолога реже, чем нарушения сердечного ритма. Тем не менее, значительная доля синкопальных состояний неясного генеза представлена именно нарушениями проводимости.

Если они носят преходящий характер (что бывает довольно часто), выявить их при регистрации стандартной ЭКГ чрезвычайно трудно.

В такой ситуации абсолютно показано последовательное использование 24-часового регистратора в течение 3 суток или однократное использование 72-часового регистратора.

Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т.д.

Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие  частотозависимые     блокады внутрижелудочковой                     проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, – вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.

При покупке программного обеспечения стоит обратить внимание на обязательное наличие в нем трех возможностей:

1. изменение  скорости  лентопротяжки:  такая  возможность  позволяет  более четко выставить границы интервала PQ и расстояния РР;

2. изменение общего  вольтажа: эта возможность позволяет увеличить амплитуду зубца Р и, таким образом, более четко его визуализировать в сомнительных случаях;

3. наличие линейки с  цветными растягивающимися  браншами:  при выставлении этих браншей на нужный Вам интервал, на фрагменте автоматически появляется его продолжительность в мсек.

Синоатриальные блокады связаны с замедлением (1 степень) или нарушением (2 и 3 степени) генерации или проведения импульсов синусового узла к миокарду предсердий и, соответственно, атриовентрикулярному узлу. Синоатриальная блокада может быть преходящей или постоянной, возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями проводимости и сердечного ритма.

Синоатриальную блокаду 1 степени можно заподозрить по фрагментам внезапного                   замедления  ритма  с  последующим его учащением (трудно дифференцировать с синусовой аритмией) во время холтеровского мониторирования.

При 2 степени СА блокады часть импульсов, возникающих в синусовом узле, не доходит до предсердий. При этом на ЭКГ регистрируется пауза (более 2 секунд) без предсердной активности: в отличие от АВ блокады, во время паузы при СА блокаде отсутствуют зубцы Р.

При блокаде 2 степени I типа (частичная синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха) возникает                  прогрессирующее               укорочение интервалов РР перед длительной паузой – периодика Самойлова-Венкебаха. При этом степень  нарушения проведения            может        характеризоваться   отношением         числа синусовых импульсов, например, 3:2 и т.д. (в числителе выставляется число синусовых

импульсов, включая ожидаемый и не состоявшийся импульс, в знаменателе – число реально проведенных импульсов). Выявленная пауза при этом не кратна расстоянию РР основного ритма.

При синоатриальной блокаде   2 степени II типа (типа Мобитца) такой периодики                     не выявляется.  Этот  вариант  блокады  диагностируется  чаще. Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию РР основного ритма.

Часто при таком варианте блокады с проведением 2:1 или при большей степени блокады возникает необходимость  дифференцировать                 фрагменты       мониторирования  с синусовой брадикардией.

Нередко во время одной и той же холтеровской регистрации удается зарегистрировать оба типа СА блокады.

Обратите внимание на возможность Вашего программного обеспечения выводить в каждом из распечатанных фрагментов и продолжительность паузы, и значение ЧСС на фоне этой паузы. Такая разметка делает фрагмент очень наглядным и лишний раз подчеркивает его диагностическую значимость (рис.1).

Рис. 1.  Пациентка С., 64 лет, варианты синоатриальной блокады II степени:  А –
СА блокада 2 степени I типа с периодикой Самойлова-Венкебаха; Б – СА блокада
2 степени II типа с проведением 3:2.

Б

О III степени синоатриальной блокады (полная синоатриальная блокада или отказ синусового узла, «sinus arrest») говорят при отсутствии предсердных зубцов и наличии замещающих сокращений из дистальных центров автоматизма – АВ соединения или проводящей системы желудочков (рис.2).

Нередко во время холтеровского мониторирования можно увидеть фрагменты нарушений проводимости, которые возникают на фоне дыхательной аритмии. В такой ситуации квалифицировать выявленные паузы бывает достаточно сложно.

Так, например,   у  пациента   Ж.

,   45   лет,   в   ночное         время   (с   2:00   до   5:00)   были зарегистрировали эпизоды нарушения СА проводимости без кратности и четкой периодики Самойлова-Венкебаха, 9 пауз более 4 сек, в том числе 2 эпизода остановки синусового узла.

Рис.2. Пациент Ж., 45 лет: А – эпизоды замедления СА проводимости без четкой кратности и периодики Самойлова-Венкебаха, Б – остановка синусового узла с образованием паузы 4.048 сек.

А

Б

Для начинающих докторов хочется отметить три важных момента:

1. нередко  степень  и  тип  блокады  могут  изменяться  в  зависимости  от времени суток;

2. отсутствие кратности интервала РР и продолжительности пауз может быть обусловлено сопутствующей синусовой аритмией, часто – дыхательной;

3. при квалификации паузы как СА блокады Вы должны быть абсолютно уверены, что данный фрагмент не является артефициальным: пауза дублируется             в обоих  отведениях. В                      сомнительных                     случаях мониторирование придется повторить.

Атриовентрикулярные блокады.

К атриовентрикулярным (АВ) блокадам приводит поражение проводящей системы на 2-м и 3-м уровне – проведение синусового импульса к атриовентрикулярному узлу, а  также  патология  самого  атриовентрикулярного  узла.  При  этом  возможна  как задержка   проведения   импульса   из   предсердий   через   АВ узел,   так   и полное прекращение его проведения.

Удлинение интервала PQ более 200 мсек у взрослых и более 170 мсек у детей свидетельствует   о   1   степени   АВ   блокады   (замедлении                                        АВ   проводимости).

Случайное выявление этого варианта блокады в ночное время у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и не предъявляющих никаких жалоб, является одним из наиболее частых благоприятных нарушений проводимости в практической кардиологии и может быть квалифицировано в заключении как «замедление АВ проводимости», если PQ не превышает 300 мсек (рис.3).

Рис. 3. Пациент Р., 57 лет: замедление AВ проводимости выявлялось во время ночного сна (интервал PQ достигал 240 мсек). А – PQ 146 мсек (15:10), Б – PQ 240 мсек (4:33).

  Б                                                    

Гораздо большую опасность несет в себе значимое (более 300 мсек) замедление АВ проводимости, которое уже в обязательном порядке должно быть квалифицировано в заключении как «АВ блокада 1 степени» (рис.4).

При регистрации на ЭКГ покоя интервала PQ более 300 мсек пациенту показано суточное мониторирование ЭКГ для решения вопроса о необходимости коррекции терапии.

Такое выраженное нарушение проводимости нередко прогрессирует в течение суток.

Рис.4. Пациент Г, 64 лет: АВ блокада 1 степени

«Выпадение» желудочкового комплекса (пауза, кратная длительности интервала RR) с регистрацией неизмененного зубца P (в отличие от синоатриальной блокады) является признаком AВ блокады 2 степени.

При нарастающем удлинении интервала PQ перед паузой говорят о I типе частичной AВ блокады 2 степени с периодами Самойлова Венкебаха (I тип Мобитца). При отсутствии подобной периодики – диагностируется   II   тип AВ блокады   2   степени   (II   тип   Мобитца).

Степень проведения удобно указывать при помощи соотношения 5:2, 3:2 и т.д. (первая цифра указывает количество зубцов Р, вторая – количество желудочковых комплексов QRS). Крайне полезным может оказаться            использование      графиков  (или                 таблиц) распределения пауз по часам.

При этом наличие в Вашей программе графиков распределения гораздо удобнее: они нагляднее и позволяют быстро и правильно оценить преобладание пауз по часам (рис.5).

Рис.5. Пациент Б, 76 лет: АВ блокада 2 степени II типа. А – стереотипный фрагмент блокады с образованием паузы 2.288 сек; Б – график распределения пауз по часам (выражено преобладание в ночное время)

А

Б

Полная   атриовентрикулярная блокада (АВ   блокада   3   степени,   полная поперечная блокада) выявляется как потеря связи между предсердными (зубец Р) и желудочковыми сокращениями                          (комплекс       QRS),      при  этом  предсердный          ритм оказывается чаще желудочкового (рис.6). На таких фрагментах можно увидеть наслоение зубцов Р на желудочковые комплексы QRS, поэтому возможность увеличения общего вольтажа (соответственно, и амплитуды зубца Р) оказывается просто необходимой.

Рис.6. АВ блокада 3 степени у пациентки Ж., 69 лет.

Нередко на фоне АВ блокады 3 степени регистрируются замещающие сокращения или ритмы (рис.7).

Рис.7. Пациент Г, 64 лет: замещающий идиовентрикулярный ритм на фоне АВблокады 3 степени.

Весьма часто у пациентов AВ блокада возникает эпизодически или ее степень изменяется в зависимости от времени суток.

Возможно также появление редких эпизодов АВ блокады 2 степени в ночное время (как правило, в ранние утренние часы) при нормальном интервале PQ в течение остального времени мониторирования.

Кроме того, при динамическом наблюдении пациента с АВ блокадой нередко можно увидеть прогрессирующее ухудшение АВ проводимости в течение нескольких лет (рис. 8).

Рис.8. Прогрессирующее ухудшение АВ проводимости у пациента Л., 45 лет: А –замедление АВ проводимости впервые выявлено в возрасте 45 лет; Б – АВ блокада2 степени II типа в 46 лет; В и Г – 2 последовательных эпизода АВ блокады 3степени 3:2 и 5:2 с образованием пауз 2.31 и 5.34 сек соответственно.

А

Б

В

Г

Каждый начинающий врач сталкивается с трудностями дифференциального диагноза между AВ блокадой 2 степени II типа и АВ блокадой 3 степени. Только при детальном сопоставлении фрагментов и использования возможности «обзор ЭКГ» можно сделать вывод о наличии полной поперечной блокады на спорном фрагменте.

Блокады ветвей пучка Гиса

Стандартная 12-канальная ЭКГ покоя позволяет четко диагностировать варианты нарушения проведения по системе Гиса. Во время суточного мониторирования ЭКГ имеется возможность выявить преходящие блокады ветвей пучка Гиса, которые регистрируются в ночное время или, наоборот, во время интенсивной физической активности.

 Зачастую  они  являются  случайной  диагностической  находкой.  Тем  не менее, такие нарушения внутрижелудочковой проводимости (например, преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса) могут имитировать пароксизмальные желудочковые нарушения ритма и приводить к гипердиагностике жизненно опасных аритмий (рис.9).

Рис.9.  Пациентка К., 72 лет: преходящая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
А – начало блокады, Б – конец блокады.

А

Б

Как правило, дифференцировать аберрацию проведения по системе Гиса от пароксизмальных желудочковых нарушений ритма несложно: для блокады характерен регулярный правильный ритм, ровные правильные циклы, отсутствие компенсаторной паузы (или удлинения RR-интервала) в конце фрагмента ритма из расширенных комплексов и плавное восстановление нормального синусового ритма. Ни одного из перечисленных  признаков нельзя увидеть на рис.10, что позволяет квалифицировать этот фрагмент как желудочковую тахикардию.

Рис. 10.  Пациент К., 79 лет: пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии

В заключении хочется отметить: для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных изменений, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.

Москва, 16.04.2009

Источник: //www.schiller.ru/profile/articles/halter/139/

БолезниНет
Добавить комментарий