Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Содержание
  1. Аневризма грудной аорты: классификация, клинические рекомендации, диагностика и лечение
  2. Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты
  3. Расслаивающая аневризма аорты клинические рекомендации
  4. Расслоение и разрыв аневризмы аорты
  5. Аневризма грудной аорты: классификация, клинические рекомендации, диагностика и лечение
  6. Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты
  7. Расслаивающая аневризма аорты клинические рекомендации
  8. Расслоение и разрыв аневризмы аорты
  9. Аневризма грудной аорты: классификация, клинические рекомендации, диагностика и лечение
  10. Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты
  11. Расслаивающая аневризма аорты клинические рекомендации
  12. Расслоение и разрыв аневризмы аорты
  13. Аневризма грудной аорты: классификация, клинические рекомендации, диагностика и лечение
  14. Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты
  15. Расслаивающая аневризма аорты клинические рекомендации
  16. Расслоение и разрыв аневризмы аорты
  17. Источник: //mirvracha.ru/article/smp_rekomendatsii_rassloenie_aorty

Аневризма грудной аорты: классификация, клинические рекомендации, диагностика и лечение

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации
Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Аневризма грудной аорты представляет собой необратимый и сложный патологический процесс, при котором происходит аномальное расширение части сосуда.

Патология опасна для жизни, нуждается в своевременном диагностировании и лечении.

Общее понятие

Аорта представляет собой самый крупный сосуд в человеческом теле. Она берет свое начало с левого сердечного желудочка, направляется вверх и плавно дугой спускается вниз. Участок данного сосуда, который пересекает грудную полость, называется грудной аортой. Участок сосуда, переходящий в брюшное пространство, именуется брюшной аортой.

Последняя продолжается двумя ветвями, которые называются подвздошными артериями. Они обеспечивают нормальное кровоснабжение внутренних органов, ног, половой системы.

Когда происходит расслоение сосудистых стен, их расширение из-за сильного истончения, диагностируется грудная аневризма. Худшее развитие дальнейших событий – разрыв аорты. Стандартно опасные патологии появляются в месте сильного ослабления сосуда, которое растягивается под действием высокого АД.

При несвоевременном обнаружении и при отсутствии лечения аневризмы происходит ее разрывание, провоцирующее очень сильное кровотечение. Выживаемость при развитии описываемого заболевания не превышает 30%, вот почему так важно своевременно обнаружить тревожные симптомы и обратиться за квалифицированной помощью.

Классификация

Описываемые аневризмы могут образовываться в любом месте на тела. Около ¼ из них приходится именно на грудной сегмент. По форме такие новообразования принято разделять на мешотчатые и веретенообразные. Также патологические изменения восходящего отдела грудины классифицируются в зависимости от этиологии и места расположения, видов.

По месту расположения бывают:

  1. Аневризма синусов Вальсальвы/синусов Вальсальвы параллельно с восходящей дугой.
  2. Аневризма восходящей аорты/восходящей аорты параллельно с ее дугой.
  3. Патологическое изменение в дугах аорты/в дугах и в нисходящей аорте одновременно.
  4. Новообразование в нисходящей аорте.
  5. Торракоабдоминальная аневризма.
  6. Патология одновременно нисходящей части, восходящей аорты и дуги.

В зависимости от этиологии принято выделять следующие формы патологии:

  1. Аневризмы воспалительного типа образуются на фоне неспецифического аортоартерита, бывают сифилитическими, микотическими, ревматическими и пр.
  2. Аневризмы невоспалительной формы представлены травматическими, атеросклеротическими, послеоперационными осложнениями.
  3. Врожденные аневризмы появляются в результате кистозного медионекроза, при прогрессировании синдрома Марфана, врожденного изменения извивистой дуги грудной аорты, коарктации.

Описываемая болезнь представлена несколькими видами. Аневризмы грудного сегмента бывают ложными, истинными, расслаивающимися. Остаются неопределенными конкретные причины развития аневризм, поражающих грудную зону. Изучены сопутствующие факторы в виде болезней, которые способствуют повреждению стенок кровяных сосудов.

Факторы риска в развитии аневризмы

Прежде всего, это гипертензия, при которой устойчиво высокими показателями проявляется артериальное давление (начиная с отметки 140/90 и более). Заболевание провоцирует появление аневризм в грудном отделе.

Еще одной первопричиной структурного изменения аорты выступает атеросклероз. Данная болезнь характеризуется появлением в организме человека липидных образований.

Такие бляшки создаются на внутренних стенках сосудов, которые с течением времени уплотняются, под действием таких изменений становятся более хрупкими.

Данный механизм преобразования ведет к сужению просвета вены, в результате чего может произойти расслоение сосудистой стенки, появление аневризмы и ее разрыв.

Аневрозматический мешок появляется из-за ослабленного тонуса аорты на фоне ее воспаления, вызванного инфекционными поражениями, различными травмами. Воспалительный процесс стен аорты принято называть аортитом, который является одной из первопричин аневризмы аорты.

Среди врожденных патологий выделяется синдром Марфана. Данная болезнь относится к группе наследственных коллагенопатий, представлена поражением соединительной ткани во всем организме.

Около 20% аневризм возникает на фоне генетической предрасположенности. Сильное действие на аорту оказывают болезни инфекционного характера, поражающие ее внутреннюю структуру (пример — сифилис, туберкулез).

Увеличение аорты в области груди также происходит в результате патологического изменения клапанного аппарата на сердце.

Причиной может послужить и травмирование самой аорты, яркий пример – автомобильные аварии. На практике зафиксировано появление аневризмы из-за сильного ожирения и изменения обменных процессов в организме (незначительный процент пациентов).

Фактор риска патологии в грудной клетке:

  1. Курение негативно сказывается на легочной ткани, органах дыхательной системы, в том числе и на аорте.
  2. Возрастные изменения – изменения внутри аорты появляются у людей после 60 лет.
  3. Исследования показывают, что грудная аорта повреждается чаще у людей, относящихся к белой расе.

Принадлежность по половому признаку. Патологические изменения аорты грудного сегмента чаще беспокоят мужчин. У женщин же они появляются изредка, но у них патологические участки сосудов в большинстве случаев подвергаются разрыванию.

Из осложнений

Наиболее опасное развитие событий при прогрессирующей сосудистой болезни – разрывание аорты. Данное состояние является реальной опасностью для жизни. Риск вскрытия сосуда повышается с увеличением патологического участка в размерах.

Не менее опасное осложнение, которое может привести к необратимым последствиям, заключается в появлении тромба внутри сосуда из-за сниженной скорости тока крови. Более того, уплотнения, имеющиеся на стенках аорты, отрываются и вместе с кровяными массами транспортируются по организму. Попадая в любой внутренний орган, перемещаясь в конечности, тромб вызывает развитие новых болезней.

Симптомы

Вся опасность аневризмы в том, что она длительное время абсолютно никак о себе не заявляет, развивается и прогрессирует без малейших признаков.

Проявление симптоматики зависит от ряда факторов, в частности это место локализации, наличие расслоения сосудистой стенки, размеры новообразования.

Клиническая картина аневризмы на аорте обусловлена давлением увеличившейся вены на грудную полость.

Проявляются такие признаки:

  1. Появление кашля и одышки при оказываемом давлении на дыхательные пути, трахею.
  2. Хрипота в голосе, вызванная передавливанием нервных окончаний, иннервирующих область гортани.
  3. Ухудшение глотательного рефлекса, явно ощущается дискомфорт из-да давления проблемного места на пищевод.
  4. Неестественная пульсация в грудной полости.
  5. Проявление синдрома Горнера, который развивается из-за давления на вегетативные нервные отростки, проходящие через грудную зону. Данный синдром выражен интенсивной потливостью, сужеными зрачками, при этом веки частично опущены.

При разрывании грудной аорты симптоматика выражается сразу и очень резко. Появляется острая, пронизывающая боль, которая из грудной клетки перетекает в шейную зону, на позвоночник, конечности, спускается в брюшину.

Болевой синдром указывает на неполноценное кровоснабжение сердечной мышцы, в результате чего происходит сбой работы аортального клапана.

Печально, но статистика показывает, что разрыв аневризмы, образовавшейся на грудной аорте, сопровождается шоковым состоянием, ведущим к летальному исходу.

Диагностика

Предварительное определение описываемой патологии предполагает изучение доктором всех данных, касающихся появления и развития болезни, анализ всех жалоб, поступающих от человека, и сопутствующих факторов.

Важен первичный осмотр пациента, по окончании которого назначаются соответствующие манипуляции:

  1. ЭКГ представляет собой процедуру УЗИ сердца. Это доступный и абсолютно недорогой диагностический метод, в ходе которого обнаруживается аневризма аорты. Процедура предполагает выполнение чреспищеводной эхокардиографии, для чего задействуется зонд, оснащенный специальным датчиком УЗИ.
  2. Рентгенологическое обследование осуществляется стандартно в прямой и боковой проекции. Для выявления дуговых аневризм аорты выполняется косая левая проекция. Главный признак патологического изменения аорты в грудном сегменте представлен локальным расширением ее тени.
  3. Компьютерная томография – методика, при которой доктор имеет возможность получить снимки послойного строения организма человека. Происходит максимально точное ионизирующее излучение, после чего полученные изображения подвергаются компьютерной обработке.
  4. Во время магнитно-резонансной ангиографии также изучается послойное строение интересующих сосудов и прилегающих к ним частей тканей при помощи электромагнитного поля.

Люди, относящиеся к группе риска, должны регулярно обследоваться на предмет появления и развития аневризмы. Диагностировать ее стоит с изначальной консультации и осмотра специалистом, проведения при необходимости УЗИ.

По показаниям доктора проводятся дополнительные виды обследований. Что касается прогноза при аневризме восходящего отдела аорты, в большинстве случаев и с большой долей вероятности он неблагоприятен, может привести к смерти.

Терапевтические методы

Лечение описываемой патологии представлено двумя основными способами. На начальном этапе развития болезни задействуется медикаментозная терапия, целью которой выступает купирование признаков, предотвращение или частичное снижение интенсивности развития аневризмы.

Терапия основывается на приеме анальгетиков, устраняющих болевой синдром, использовании медикаментов, действие которых направлено на стабилизацию тонуса в сосудах, восстановление показателей АД. Часто аневризма в нисходящей грудной аорте провоцирует расстройство работы ЖКТ.

В таком случае назначаются препараты, улучшающие работу кишечника.

Хирургическое вмешательство строго показано всем пациентам без исключения, если случился разрыв аневризмы. Операции проводятся даже при острой сердечной недостаточности, в период беременности, в детском возрасте. Речь идет о спасении жизни человека, который при внутреннем кровоизлиянии аорты может с большой вероятностью умереть.

Принято выделять несколько видов хирургического вмешательства, направленного на улучшение состояния пациента:

  1. Стентирование – процедура, практически не влекущая за собой осложнений. Выполняется через проделанный разрез небольших размеров. В поврежденную аорту помещается стент из металла, который необходим для укрепления стенок сосуда и предотвращения их последующего разрыва. Положительный результат стентирования ощущается пациентом практически сразу же после операции. Происходит планомерное выздоровление человека, восстанавливаются нарушенные функции организма с незначительными ограничениями.
  2. Эндоваскулярное лечение еще называется бесполосной операцией. Стандартная практика протезирования вен, артерий предполагает совершение брюшного разреза, в результате чего все манипуляции совершаются открытым способом. Что касается эндоваскулярного вмешательства, оно построено на введении в аорту стента-графта, который плотно прилегает к поврежденным стенкам. Таким образом полностью из кровотока исключается раздел аневризмы. Восстановление после подобного вмешательства составляет 3-5 дней, возвращение к нормальной жизнедеятельности наступает по истечению 1-2 месяцев.

С аневризмой грудной аорты шутить нельзя. Данное патологическое состояние может привести к летальному исходу. Вот почему так важно своевременно обнаружить изменения в сосудистой системе, пройти своевременное лечение, при необходимости устранить причину хирургическим путем.

Загрузка…

Источник: //KardioBit.ru/bolezni-serdtsa/anevrizma-grudnogo-otdela-aorty

Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта интимы аорты с последующим проникновением крови через этот дефект в дегенеративно измененную срединную оболочку, образованием гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация, согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

  • тип А — разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
  • тип В — надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey:

  • тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
  • тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
  • тип III — разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

  • К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
  • к 2-му— интрамуральную гематому или кровоизлияние,
  • к 3-му — пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
  • к 4-му — небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
  • к 5-му — ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).

Классификация диссекций аорты по L. G. Svensson и соавт.

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

  • длительно существующая артериальная гипертензия,
  • врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, Тернера),
  • поликистозная болезнь почек,
  • пожилой возраст (60-70 лет);
  • врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
  • атеросклероз аорты;
  • беременность;
  • травма грудной клетки,
  • сильное физическое и эмоциональное напряжение;
  • системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
  • химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
  • ятрогенные причины.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

  • острый коронарный синдром;
  • аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
  • аневризма аорты без диссекции (расслоения);
  • костно-мышечные;
  • перикардит;
  • опухоль средостения;
  • плеврит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Лечебные мероприятия

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

  1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).
  1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).
  1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.
  1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях — антагонисты кальция.
  1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.
  1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Клинический пример

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

Консультирована неврологом, высказано предположение о вертеброгенной торакалгии. Проведена ЭКГ, выявлены изменения (отрицательные зубцы Т в отведениях III и aVF), по поводу которых пациентка направлена в стационар с диагнозом: «ИБС. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда».

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

Диагноз: «Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Гемоперикард. Тампонада сердца».

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман

2009 г.

Источник: //www.ambu03.ru/klinicheskaya-diagnostika-rasslaivayushhej-anevrizmy-aorty/

Расслаивающая аневризма аорты клинические рекомендации

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Расслоение аорты (РА) или расслаивающая аневризма аорты – расслоение среднего слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся посредством дефектов слоев стенки — фенестраций.

«Острый аортальный синдром» — РА с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты.

//www..com/watch?v=ytcreators

Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимы, обусловленного патологическим процессом (атеросклероз, дисплазии) или ятрогенным повреждением.

Характерно для генетически детерминированных синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации Стэнфордская:

  • типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги;
  • типа B – все остальные, дистальные расслоения.

По срокам:

  • Острое — первые 2 недели;
  • Подострое – от 2 недель до 3 месяцев;
  • Хроническое — после 3 месяцев.

По наличию осложнений: неосложненные; осложненные

Типичные осложнения:

  • разрыв в полость перикарда с тампонадой (только тип А);
  • острая недостаточность аортального клапана (только тип А);
  • нарушения мозгового кровообращения (только тип А);
  • нарушения коронарного кровотока (только тип А);
  • разрыв в плевральную полость и средостение;
  • ишемия спинного мозга;
  • ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • ишемия конечностей;
  • формирование аневризмы ложного просвета;
  • выраженный болевой синдром.

КЛИНИКА

Подострые и хронические расслоения могут быть асимптомными.

Картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями.

//www..com/watch?v=accounts.google.comServiceLogin

Симптомы тип А:

  • острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли вдоль позвоночника, сходные с ОИМ;
  • тахикардия;
  • возможен цианоз лица и шеи из-за компрессии магистральных вен;
  • острая недостаточность аортального клапана (диастолический шум);
  • нарушения ритма;
  • гемоперикард и тампонада перикарда;
  • неврологические нарушения вплоть до развития инсульта, чаще в правой гемисфере;
  • дефицит пульса и ишемии конечностей, нарастающие от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.

Симптомы тип B:

  • внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе;
  • стойкая, иногда, рефрактерная гипертензия;
  • ОПН из-за сдавления устьев почечных артерий;
  • неврологические спинномозговые нарушения: парапарез или параплегия;
  • дефицит пульса, ишемия только левой верхней конечности;
  • осиплость при сдавлении левого возвратного нерва.

Физикальный осмотр

  • Оценка пульса и ЧСС на лучевой артерии.
  • Симметричности пульсации на артериях конечностей.
  • Разница АД на правой и левой верхних конечностях.
  • Расширение границ сердца, средостения.
  • Жидкость в плевральных полостях.
  • Резкое снижение звучности сердечных тонов (гемоперикард).
  • Шум регургитации над аортальным клапаном.
  • Изменение звучности и проведения дыхательных шумов.
  • Левосторонний синдром Горнера при компрессии блуждающего нерва.
  • Отсутствие изменений на ЭКГ.
  • Нормальный уровень специфических маркеров некроза миокарда (тропонин I).

Дифференциальная диагностика

  • Пневмония, плеврит
  • Опоясывающий лишай
  • Острый коронарный синдром
  • ТЭЛА
  • Спонтанный пневмоторакс
  • Разрыв пищевода
  • Почечная/печеночная колика, острый пиелонефрит
  • Острая кишечная непроходимость / Перфорация полого органа
  • Мезентериальный тромбоз
  • Корешковый болевой синдром
  • Тромбоз и эмболия периферических артерий
  • Окклюзирующее поражение артерий
  • Острое нарушение мозгового кровообращения
  • Синдром «конского хвоста»

Лечение на догоспитальном этапе

Оксигенотерапия через назальный катетер/маску 4-6 л/мин до SaO2{amp}gt;90%

10 мг морфинаили 0,01 мг фентанила и 0,01 мг диазепама в/в или в/м

Поддержание САД до 100-120 мм рт. ст.

Поддержание нормокардии с ЧСС 60

При гипертензии — управляемая гипотония:

  • 500 мкг/кг эсмолола в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин; поддержка 25 мкг/кг/мин или менее;
  • возможен перерыв между повторными введениями — 5–10 мин;
  • при недостаточном эффекте двух доз в первые 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин – 100 мкг/кг/мин, при повторе возможно увеличение до 150 мкг/кг/мин, затем до 200 мкг/кг/мин;
  • менее безопасно применение препаратов длительного действия метопролола и пропроналола.

При брадикардии и противопоказаниях к β-адреноблокаторам — нифедипин 6-12 мл/час;

Нитроглицерин 2-10 мкг/кг/мин.

При гипотензии внутривенная инфузия кристаллоидных (0.9 %NaCl) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов.

При нарушении витальных функций во время транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий.

Чего нельзя делать

С осторожностью β-адреноблокаторы при остро развившейся аортальной регургитации в связи с их влиянием на компенсаторную тахикардию.

Не следует использовать вазодилятаторы до обеспечения контроля ЧСС, так как рефлекторная тахикардия способствует прогрессированию расслоения стенки аорты.

Назначать антикоагулянты и/или антиагреганты при отсутствии острого коронарного синдрома.

Неадекватная анальгезия ненаркотическими анальгетиками.

//www..com/watch?v=cosamomglavnom

Неадекватная коррекция гипертензии.

Медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии.

Доставка пациента в стационар, не имеющий круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, за исключением госпитализации пациента в критическом состоянии.

//www..com/watch?v=ytadvertise

Транспортировка без мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

Источник: //mirmedicine.ru/tsena/rasslaivayushchaya-anevrizma-aorty-klinicheskie-rekomendatsii/

Расслоение и разрыв аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Диагностические критерии

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что еще больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев).

Наиболее часто боль локализуется по передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.

Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее вероятно расслоение нисходящей аорты.

Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояниями, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или острой недостаточностью аортального клапана, ДВС-синдромом.

Помимо того, могут наблюдаться разнообразные ишемические синдромы, как следствие нарушения кровообращения по скомпрометированным расслоением артериям.

Например, инфаркт миокарда, острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертензия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой артерии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, отсутствие или ослабление пульса на конечностях.

Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты:

– внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости;

– изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);

– холодный липкий пот;

– возбуждение или угнетение больного;

– двигательное беспокойство;

– отсутствие или ослабление пульса на конечностях.

Физикальное обследование

При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повышение артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей аневризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч.

при тампонаде сердца, выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального венозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс.

Отсутствие или ослабление пульса, которое является критерием расслоения аорты.

Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоением восходящей аорты.

Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходящей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало расслоения в восходящей аорте.

Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плевру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.

Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлена поражением сонных артерий и в виде параплегии – передней спинномозговой артерии. Значительная ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией и параличом.

Возможные лабораторные исследования:

1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

Инструментальные исследования

Электрокардиограмма. Специфических электрокардиографических признаков расслоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей патологии или следствия расслоения аорты – гипертрофии и тампонады перикарда.

В случае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типичные для ишемии или инфаркта.

С другой стороны, отсутствие патологических изменений на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мониторирование сердечного ритма и АД.

2. Пульсоксиметрия.

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B8-%D1%80%D0%B0%D0%B7%D1%80%D1%8B%D0%B2-%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D1%8B-%D0%B0%D0%BE%D1%80%D1%82%D1%8B/13035

Аневризма грудной аорты: классификация, клинические рекомендации, диагностика и лечение

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации
Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Аневризма грудной аорты представляет собой необратимый и сложный патологический процесс, при котором происходит аномальное расширение части сосуда.

Патология опасна для жизни, нуждается в своевременном диагностировании и лечении.

Общее понятие

Аорта представляет собой самый крупный сосуд в человеческом теле. Она берет свое начало с левого сердечного желудочка, направляется вверх и плавно дугой спускается вниз. Участок данного сосуда, который пересекает грудную полость, называется грудной аортой. Участок сосуда, переходящий в брюшное пространство, именуется брюшной аортой.

Последняя продолжается двумя ветвями, которые называются подвздошными артериями. Они обеспечивают нормальное кровоснабжение внутренних органов, ног, половой системы.

Когда происходит расслоение сосудистых стен, их расширение из-за сильного истончения, диагностируется грудная аневризма. Худшее развитие дальнейших событий – разрыв аорты. Стандартно опасные патологии появляются в месте сильного ослабления сосуда, которое растягивается под действием высокого АД.

При несвоевременном обнаружении и при отсутствии лечения аневризмы происходит ее разрывание, провоцирующее очень сильное кровотечение. Выживаемость при развитии описываемого заболевания не превышает 30%, вот почему так важно своевременно обнаружить тревожные симптомы и обратиться за квалифицированной помощью.

Классификация

Описываемые аневризмы могут образовываться в любом месте на тела. Около ¼ из них приходится именно на грудной сегмент. По форме такие новообразования принято разделять на мешотчатые и веретенообразные. Также патологические изменения восходящего отдела грудины классифицируются в зависимости от этиологии и места расположения, видов.

По месту расположения бывают:

  1. Аневризма синусов Вальсальвы/синусов Вальсальвы параллельно с восходящей дугой.
  2. Аневризма восходящей аорты/восходящей аорты параллельно с ее дугой.
  3. Патологическое изменение в дугах аорты/в дугах и в нисходящей аорте одновременно.
  4. Новообразование в нисходящей аорте.
  5. Торракоабдоминальная аневризма.
  6. Патология одновременно нисходящей части, восходящей аорты и дуги.

В зависимости от этиологии принято выделять следующие формы патологии:

  1. Аневризмы воспалительного типа образуются на фоне неспецифического аортоартерита, бывают сифилитическими, микотическими, ревматическими и пр.
  2. Аневризмы невоспалительной формы представлены травматическими, атеросклеротическими, послеоперационными осложнениями.
  3. Врожденные аневризмы появляются в результате кистозного медионекроза, при прогрессировании синдрома Марфана, врожденного изменения извивистой дуги грудной аорты, коарктации.

Описываемая болезнь представлена несколькими видами. Аневризмы грудного сегмента бывают ложными, истинными, расслаивающимися. Остаются неопределенными конкретные причины развития аневризм, поражающих грудную зону. Изучены сопутствующие факторы в виде болезней, которые способствуют повреждению стенок кровяных сосудов.

Факторы риска в развитии аневризмы

Прежде всего, это гипертензия, при которой устойчиво высокими показателями проявляется артериальное давление (начиная с отметки 140/90 и более). Заболевание провоцирует появление аневризм в грудном отделе.

Еще одной первопричиной структурного изменения аорты выступает атеросклероз. Данная болезнь характеризуется появлением в организме человека липидных образований.

Такие бляшки создаются на внутренних стенках сосудов, которые с течением времени уплотняются, под действием таких изменений становятся более хрупкими.

Данный механизм преобразования ведет к сужению просвета вены, в результате чего может произойти расслоение сосудистой стенки, появление аневризмы и ее разрыв.

Аневрозматический мешок появляется из-за ослабленного тонуса аорты на фоне ее воспаления, вызванного инфекционными поражениями, различными травмами. Воспалительный процесс стен аорты принято называть аортитом, который является одной из первопричин аневризмы аорты.

Среди врожденных патологий выделяется синдром Марфана. Данная болезнь относится к группе наследственных коллагенопатий, представлена поражением соединительной ткани во всем организме.

Около 20% аневризм возникает на фоне генетической предрасположенности. Сильное действие на аорту оказывают болезни инфекционного характера, поражающие ее внутреннюю структуру (пример — сифилис, туберкулез).

Увеличение аорты в области груди также происходит в результате патологического изменения клапанного аппарата на сердце.

Причиной может послужить и травмирование самой аорты, яркий пример – автомобильные аварии. На практике зафиксировано появление аневризмы из-за сильного ожирения и изменения обменных процессов в организме (незначительный процент пациентов).

Фактор риска патологии в грудной клетке:

  1. Курение негативно сказывается на легочной ткани, органах дыхательной системы, в том числе и на аорте.
  2. Возрастные изменения – изменения внутри аорты появляются у людей после 60 лет.
  3. Исследования показывают, что грудная аорта повреждается чаще у людей, относящихся к белой расе.

Принадлежность по половому признаку. Патологические изменения аорты грудного сегмента чаще беспокоят мужчин. У женщин же они появляются изредка, но у них патологические участки сосудов в большинстве случаев подвергаются разрыванию.

Из осложнений

Наиболее опасное развитие событий при прогрессирующей сосудистой болезни – разрывание аорты. Данное состояние является реальной опасностью для жизни. Риск вскрытия сосуда повышается с увеличением патологического участка в размерах.

Не менее опасное осложнение, которое может привести к необратимым последствиям, заключается в появлении тромба внутри сосуда из-за сниженной скорости тока крови. Более того, уплотнения, имеющиеся на стенках аорты, отрываются и вместе с кровяными массами транспортируются по организму. Попадая в любой внутренний орган, перемещаясь в конечности, тромб вызывает развитие новых болезней.

Симптомы

Вся опасность аневризмы в том, что она длительное время абсолютно никак о себе не заявляет, развивается и прогрессирует без малейших признаков.

Проявление симптоматики зависит от ряда факторов, в частности это место локализации, наличие расслоения сосудистой стенки, размеры новообразования.

Клиническая картина аневризмы на аорте обусловлена давлением увеличившейся вены на грудную полость.

Проявляются такие признаки:

  1. Появление кашля и одышки при оказываемом давлении на дыхательные пути, трахею.
  2. Хрипота в голосе, вызванная передавливанием нервных окончаний, иннервирующих область гортани.
  3. Ухудшение глотательного рефлекса, явно ощущается дискомфорт из-да давления проблемного места на пищевод.
  4. Неестественная пульсация в грудной полости.
  5. Проявление синдрома Горнера, который развивается из-за давления на вегетативные нервные отростки, проходящие через грудную зону. Данный синдром выражен интенсивной потливостью, сужеными зрачками, при этом веки частично опущены.

При разрывании грудной аорты симптоматика выражается сразу и очень резко. Появляется острая, пронизывающая боль, которая из грудной клетки перетекает в шейную зону, на позвоночник, конечности, спускается в брюшину.

Болевой синдром указывает на неполноценное кровоснабжение сердечной мышцы, в результате чего происходит сбой работы аортального клапана.

Печально, но статистика показывает, что разрыв аневризмы, образовавшейся на грудной аорте, сопровождается шоковым состоянием, ведущим к летальному исходу.

Диагностика

Предварительное определение описываемой патологии предполагает изучение доктором всех данных, касающихся появления и развития болезни, анализ всех жалоб, поступающих от человека, и сопутствующих факторов.

Важен первичный осмотр пациента, по окончании которого назначаются соответствующие манипуляции:

  1. ЭКГ представляет собой процедуру УЗИ сердца. Это доступный и абсолютно недорогой диагностический метод, в ходе которого обнаруживается аневризма аорты. Процедура предполагает выполнение чреспищеводной эхокардиографии, для чего задействуется зонд, оснащенный специальным датчиком УЗИ.
  2. Рентгенологическое обследование осуществляется стандартно в прямой и боковой проекции. Для выявления дуговых аневризм аорты выполняется косая левая проекция. Главный признак патологического изменения аорты в грудном сегменте представлен локальным расширением ее тени.
  3. Компьютерная томография – методика, при которой доктор имеет возможность получить снимки послойного строения организма человека. Происходит максимально точное ионизирующее излучение, после чего полученные изображения подвергаются компьютерной обработке.
  4. Во время магнитно-резонансной ангиографии также изучается послойное строение интересующих сосудов и прилегающих к ним частей тканей при помощи электромагнитного поля.

Люди, относящиеся к группе риска, должны регулярно обследоваться на предмет появления и развития аневризмы. Диагностировать ее стоит с изначальной консультации и осмотра специалистом, проведения при необходимости УЗИ.

По показаниям доктора проводятся дополнительные виды обследований. Что касается прогноза при аневризме восходящего отдела аорты, в большинстве случаев и с большой долей вероятности он неблагоприятен, может привести к смерти.

Терапевтические методы

Лечение описываемой патологии представлено двумя основными способами. На начальном этапе развития болезни задействуется медикаментозная терапия, целью которой выступает купирование признаков, предотвращение или частичное снижение интенсивности развития аневризмы.

Терапия основывается на приеме анальгетиков, устраняющих болевой синдром, использовании медикаментов, действие которых направлено на стабилизацию тонуса в сосудах, восстановление показателей АД. Часто аневризма в нисходящей грудной аорте провоцирует расстройство работы ЖКТ.

В таком случае назначаются препараты, улучшающие работу кишечника.

Хирургическое вмешательство строго показано всем пациентам без исключения, если случился разрыв аневризмы. Операции проводятся даже при острой сердечной недостаточности, в период беременности, в детском возрасте. Речь идет о спасении жизни человека, который при внутреннем кровоизлиянии аорты может с большой вероятностью умереть.

Принято выделять несколько видов хирургического вмешательства, направленного на улучшение состояния пациента:

  1. Стентирование – процедура, практически не влекущая за собой осложнений. Выполняется через проделанный разрез небольших размеров. В поврежденную аорту помещается стент из металла, который необходим для укрепления стенок сосуда и предотвращения их последующего разрыва. Положительный результат стентирования ощущается пациентом практически сразу же после операции. Происходит планомерное выздоровление человека, восстанавливаются нарушенные функции организма с незначительными ограничениями.
  2. Эндоваскулярное лечение еще называется бесполосной операцией. Стандартная практика протезирования вен, артерий предполагает совершение брюшного разреза, в результате чего все манипуляции совершаются открытым способом. Что касается эндоваскулярного вмешательства, оно построено на введении в аорту стента-графта, который плотно прилегает к поврежденным стенкам. Таким образом полностью из кровотока исключается раздел аневризмы. Восстановление после подобного вмешательства составляет 3-5 дней, возвращение к нормальной жизнедеятельности наступает по истечению 1-2 месяцев.

С аневризмой грудной аорты шутить нельзя. Данное патологическое состояние может привести к летальному исходу. Вот почему так важно своевременно обнаружить изменения в сосудистой системе, пройти своевременное лечение, при необходимости устранить причину хирургическим путем.

Загрузка…

Источник: //KardioBit.ru/bolezni-serdtsa/anevrizma-grudnogo-otdela-aorty

Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта интимы аорты с последующим проникновением крови через этот дефект в дегенеративно измененную срединную оболочку, образованием гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация, согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

  • тип А — разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
  • тип В — надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey:

  • тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
  • тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
  • тип III — разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

  • К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
  • к 2-му— интрамуральную гематому или кровоизлияние,
  • к 3-му — пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
  • к 4-му — небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
  • к 5-му — ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).

Классификация диссекций аорты по L. G. Svensson и соавт.

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

  • длительно существующая артериальная гипертензия,
  • врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, Тернера),
  • поликистозная болезнь почек,
  • пожилой возраст (60-70 лет);
  • врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
  • атеросклероз аорты;
  • беременность;
  • травма грудной клетки,
  • сильное физическое и эмоциональное напряжение;
  • системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
  • химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
  • ятрогенные причины.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

  • острый коронарный синдром;
  • аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
  • аневризма аорты без диссекции (расслоения);
  • костно-мышечные;
  • перикардит;
  • опухоль средостения;
  • плеврит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Лечебные мероприятия

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

  1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).
  1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).
  1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.
  1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях — антагонисты кальция.
  1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.
  1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Клинический пример

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

Консультирована неврологом, высказано предположение о вертеброгенной торакалгии. Проведена ЭКГ, выявлены изменения (отрицательные зубцы Т в отведениях III и aVF), по поводу которых пациентка направлена в стационар с диагнозом: «ИБС. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда».

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

Диагноз: «Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Гемоперикард. Тампонада сердца».

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман

2009 г.

Источник: //www.ambu03.ru/klinicheskaya-diagnostika-rasslaivayushhej-anevrizmy-aorty/

Расслаивающая аневризма аорты клинические рекомендации

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Расслоение аорты (РА) или расслаивающая аневризма аорты – расслоение среднего слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся посредством дефектов слоев стенки — фенестраций.

«Острый аортальный синдром» — РА с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты.

//www..com/watch?v=ytcreators

Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимы, обусловленного патологическим процессом (атеросклероз, дисплазии) или ятрогенным повреждением.

Характерно для генетически детерминированных синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации Стэнфордская:

  • типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги;
  • типа B – все остальные, дистальные расслоения.

По срокам:

  • Острое — первые 2 недели;
  • Подострое – от 2 недель до 3 месяцев;
  • Хроническое — после 3 месяцев.

По наличию осложнений: неосложненные; осложненные

Типичные осложнения:

  • разрыв в полость перикарда с тампонадой (только тип А);
  • острая недостаточность аортального клапана (только тип А);
  • нарушения мозгового кровообращения (только тип А);
  • нарушения коронарного кровотока (только тип А);
  • разрыв в плевральную полость и средостение;
  • ишемия спинного мозга;
  • ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • ишемия конечностей;
  • формирование аневризмы ложного просвета;
  • выраженный болевой синдром.

КЛИНИКА

Подострые и хронические расслоения могут быть асимптомными.

Картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями.

//www..com/watch?v=accounts.google.comServiceLogin

Симптомы тип А:

  • острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли вдоль позвоночника, сходные с ОИМ;
  • тахикардия;
  • возможен цианоз лица и шеи из-за компрессии магистральных вен;
  • острая недостаточность аортального клапана (диастолический шум);
  • нарушения ритма;
  • гемоперикард и тампонада перикарда;
  • неврологические нарушения вплоть до развития инсульта, чаще в правой гемисфере;
  • дефицит пульса и ишемии конечностей, нарастающие от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.

Симптомы тип B:

  • внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе;
  • стойкая, иногда, рефрактерная гипертензия;
  • ОПН из-за сдавления устьев почечных артерий;
  • неврологические спинномозговые нарушения: парапарез или параплегия;
  • дефицит пульса, ишемия только левой верхней конечности;
  • осиплость при сдавлении левого возвратного нерва.

Физикальный осмотр

  • Оценка пульса и ЧСС на лучевой артерии.
  • Симметричности пульсации на артериях конечностей.
  • Разница АД на правой и левой верхних конечностях.
  • Расширение границ сердца, средостения.
  • Жидкость в плевральных полостях.
  • Резкое снижение звучности сердечных тонов (гемоперикард).
  • Шум регургитации над аортальным клапаном.
  • Изменение звучности и проведения дыхательных шумов.
  • Левосторонний синдром Горнера при компрессии блуждающего нерва.
  • Отсутствие изменений на ЭКГ.
  • Нормальный уровень специфических маркеров некроза миокарда (тропонин I).

Дифференциальная диагностика

  • Пневмония, плеврит
  • Опоясывающий лишай
  • Острый коронарный синдром
  • ТЭЛА
  • Спонтанный пневмоторакс
  • Разрыв пищевода
  • Почечная/печеночная колика, острый пиелонефрит
  • Острая кишечная непроходимость / Перфорация полого органа
  • Мезентериальный тромбоз
  • Корешковый болевой синдром
  • Тромбоз и эмболия периферических артерий
  • Окклюзирующее поражение артерий
  • Острое нарушение мозгового кровообращения
  • Синдром «конского хвоста»

Лечение на догоспитальном этапе

Оксигенотерапия через назальный катетер/маску 4-6 л/мин до SaO2{amp}gt;90%

10 мг морфинаили 0,01 мг фентанила и 0,01 мг диазепама в/в или в/м

Поддержание САД до 100-120 мм рт. ст.

Поддержание нормокардии с ЧСС 60

При гипертензии — управляемая гипотония:

  • 500 мкг/кг эсмолола в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин; поддержка 25 мкг/кг/мин или менее;
  • возможен перерыв между повторными введениями — 5–10 мин;
  • при недостаточном эффекте двух доз в первые 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин – 100 мкг/кг/мин, при повторе возможно увеличение до 150 мкг/кг/мин, затем до 200 мкг/кг/мин;
  • менее безопасно применение препаратов длительного действия метопролола и пропроналола.

При брадикардии и противопоказаниях к β-адреноблокаторам — нифедипин 6-12 мл/час;

Нитроглицерин 2-10 мкг/кг/мин.

При гипотензии внутривенная инфузия кристаллоидных (0.9 %NaCl) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов.

При нарушении витальных функций во время транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий.

Чего нельзя делать

С осторожностью β-адреноблокаторы при остро развившейся аортальной регургитации в связи с их влиянием на компенсаторную тахикардию.

Не следует использовать вазодилятаторы до обеспечения контроля ЧСС, так как рефлекторная тахикардия способствует прогрессированию расслоения стенки аорты.

Назначать антикоагулянты и/или антиагреганты при отсутствии острого коронарного синдрома.

Неадекватная анальгезия ненаркотическими анальгетиками.

//www..com/watch?v=cosamomglavnom

Неадекватная коррекция гипертензии.

Медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии.

Доставка пациента в стационар, не имеющий круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, за исключением госпитализации пациента в критическом состоянии.

//www..com/watch?v=ytadvertise

Транспортировка без мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

Источник: //mirmedicine.ru/tsena/rasslaivayushchaya-anevrizma-aorty-klinicheskie-rekomendatsii/

Расслоение и разрыв аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Диагностические критерии

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что еще больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев).

Наиболее часто боль локализуется по передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.

Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее вероятно расслоение нисходящей аорты.

Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояниями, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или острой недостаточностью аортального клапана, ДВС-синдромом.

Помимо того, могут наблюдаться разнообразные ишемические синдромы, как следствие нарушения кровообращения по скомпрометированным расслоением артериям.

Например, инфаркт миокарда, острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертензия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой артерии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, отсутствие или ослабление пульса на конечностях.

Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты:

– внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости;

– изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);

– холодный липкий пот;

– возбуждение или угнетение больного;

– двигательное беспокойство;

– отсутствие или ослабление пульса на конечностях.

Физикальное обследование

При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повышение артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей аневризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч.

при тампонаде сердца, выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального венозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс.

Отсутствие или ослабление пульса, которое является критерием расслоения аорты.

Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоением восходящей аорты.

Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходящей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало расслоения в восходящей аорте.

Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плевру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.

Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлена поражением сонных артерий и в виде параплегии – передней спинномозговой артерии. Значительная ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией и параличом.

Возможные лабораторные исследования:

1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

Инструментальные исследования

Электрокардиограмма. Специфических электрокардиографических признаков расслоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей патологии или следствия расслоения аорты – гипертрофии и тампонады перикарда.

В случае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типичные для ишемии или инфаркта.

С другой стороны, отсутствие патологических изменений на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мониторирование сердечного ритма и АД.

2. Пульсоксиметрия.

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B8-%D1%80%D0%B0%D0%B7%D1%80%D1%8B%D0%B2-%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D1%8B-%D0%B0%D0%BE%D1%80%D1%82%D1%8B/13035

Аневризма грудной аорты: классификация, клинические рекомендации, диагностика и лечение

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации
Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Аневризма грудной аорты представляет собой необратимый и сложный патологический процесс, при котором происходит аномальное расширение части сосуда.

Патология опасна для жизни, нуждается в своевременном диагностировании и лечении.

Общее понятие

Аорта представляет собой самый крупный сосуд в человеческом теле. Она берет свое начало с левого сердечного желудочка, направляется вверх и плавно дугой спускается вниз. Участок данного сосуда, который пересекает грудную полость, называется грудной аортой. Участок сосуда, переходящий в брюшное пространство, именуется брюшной аортой.

Последняя продолжается двумя ветвями, которые называются подвздошными артериями. Они обеспечивают нормальное кровоснабжение внутренних органов, ног, половой системы.

Когда происходит расслоение сосудистых стен, их расширение из-за сильного истончения, диагностируется грудная аневризма. Худшее развитие дальнейших событий – разрыв аорты. Стандартно опасные патологии появляются в месте сильного ослабления сосуда, которое растягивается под действием высокого АД.

При несвоевременном обнаружении и при отсутствии лечения аневризмы происходит ее разрывание, провоцирующее очень сильное кровотечение. Выживаемость при развитии описываемого заболевания не превышает 30%, вот почему так важно своевременно обнаружить тревожные симптомы и обратиться за квалифицированной помощью.

Классификация

Описываемые аневризмы могут образовываться в любом месте на тела. Около ¼ из них приходится именно на грудной сегмент. По форме такие новообразования принято разделять на мешотчатые и веретенообразные. Также патологические изменения восходящего отдела грудины классифицируются в зависимости от этиологии и места расположения, видов.

По месту расположения бывают:

  1. Аневризма синусов Вальсальвы/синусов Вальсальвы параллельно с восходящей дугой.
  2. Аневризма восходящей аорты/восходящей аорты параллельно с ее дугой.
  3. Патологическое изменение в дугах аорты/в дугах и в нисходящей аорте одновременно.
  4. Новообразование в нисходящей аорте.
  5. Торракоабдоминальная аневризма.
  6. Патология одновременно нисходящей части, восходящей аорты и дуги.

В зависимости от этиологии принято выделять следующие формы патологии:

  1. Аневризмы воспалительного типа образуются на фоне неспецифического аортоартерита, бывают сифилитическими, микотическими, ревматическими и пр.
  2. Аневризмы невоспалительной формы представлены травматическими, атеросклеротическими, послеоперационными осложнениями.
  3. Врожденные аневризмы появляются в результате кистозного медионекроза, при прогрессировании синдрома Марфана, врожденного изменения извивистой дуги грудной аорты, коарктации.

Описываемая болезнь представлена несколькими видами. Аневризмы грудного сегмента бывают ложными, истинными, расслаивающимися. Остаются неопределенными конкретные причины развития аневризм, поражающих грудную зону. Изучены сопутствующие факторы в виде болезней, которые способствуют повреждению стенок кровяных сосудов.

Факторы риска в развитии аневризмы

Прежде всего, это гипертензия, при которой устойчиво высокими показателями проявляется артериальное давление (начиная с отметки 140/90 и более). Заболевание провоцирует появление аневризм в грудном отделе.

Еще одной первопричиной структурного изменения аорты выступает атеросклероз. Данная болезнь характеризуется появлением в организме человека липидных образований.

Такие бляшки создаются на внутренних стенках сосудов, которые с течением времени уплотняются, под действием таких изменений становятся более хрупкими.

Данный механизм преобразования ведет к сужению просвета вены, в результате чего может произойти расслоение сосудистой стенки, появление аневризмы и ее разрыв.

Аневрозматический мешок появляется из-за ослабленного тонуса аорты на фоне ее воспаления, вызванного инфекционными поражениями, различными травмами. Воспалительный процесс стен аорты принято называть аортитом, который является одной из первопричин аневризмы аорты.

Среди врожденных патологий выделяется синдром Марфана. Данная болезнь относится к группе наследственных коллагенопатий, представлена поражением соединительной ткани во всем организме.

Около 20% аневризм возникает на фоне генетической предрасположенности. Сильное действие на аорту оказывают болезни инфекционного характера, поражающие ее внутреннюю структуру (пример — сифилис, туберкулез).

Увеличение аорты в области груди также происходит в результате патологического изменения клапанного аппарата на сердце.

Причиной может послужить и травмирование самой аорты, яркий пример – автомобильные аварии. На практике зафиксировано появление аневризмы из-за сильного ожирения и изменения обменных процессов в организме (незначительный процент пациентов).

Фактор риска патологии в грудной клетке:

  1. Курение негативно сказывается на легочной ткани, органах дыхательной системы, в том числе и на аорте.
  2. Возрастные изменения – изменения внутри аорты появляются у людей после 60 лет.
  3. Исследования показывают, что грудная аорта повреждается чаще у людей, относящихся к белой расе.

Принадлежность по половому признаку. Патологические изменения аорты грудного сегмента чаще беспокоят мужчин. У женщин же они появляются изредка, но у них патологические участки сосудов в большинстве случаев подвергаются разрыванию.

Из осложнений

Наиболее опасное развитие событий при прогрессирующей сосудистой болезни – разрывание аорты. Данное состояние является реальной опасностью для жизни. Риск вскрытия сосуда повышается с увеличением патологического участка в размерах.

Не менее опасное осложнение, которое может привести к необратимым последствиям, заключается в появлении тромба внутри сосуда из-за сниженной скорости тока крови. Более того, уплотнения, имеющиеся на стенках аорты, отрываются и вместе с кровяными массами транспортируются по организму. Попадая в любой внутренний орган, перемещаясь в конечности, тромб вызывает развитие новых болезней.

Симптомы

Вся опасность аневризмы в том, что она длительное время абсолютно никак о себе не заявляет, развивается и прогрессирует без малейших признаков.

Проявление симптоматики зависит от ряда факторов, в частности это место локализации, наличие расслоения сосудистой стенки, размеры новообразования.

Клиническая картина аневризмы на аорте обусловлена давлением увеличившейся вены на грудную полость.

Проявляются такие признаки:

  1. Появление кашля и одышки при оказываемом давлении на дыхательные пути, трахею.
  2. Хрипота в голосе, вызванная передавливанием нервных окончаний, иннервирующих область гортани.
  3. Ухудшение глотательного рефлекса, явно ощущается дискомфорт из-да давления проблемного места на пищевод.
  4. Неестественная пульсация в грудной полости.
  5. Проявление синдрома Горнера, который развивается из-за давления на вегетативные нервные отростки, проходящие через грудную зону. Данный синдром выражен интенсивной потливостью, сужеными зрачками, при этом веки частично опущены.

При разрывании грудной аорты симптоматика выражается сразу и очень резко. Появляется острая, пронизывающая боль, которая из грудной клетки перетекает в шейную зону, на позвоночник, конечности, спускается в брюшину.

Болевой синдром указывает на неполноценное кровоснабжение сердечной мышцы, в результате чего происходит сбой работы аортального клапана.

Печально, но статистика показывает, что разрыв аневризмы, образовавшейся на грудной аорте, сопровождается шоковым состоянием, ведущим к летальному исходу.

Диагностика

Предварительное определение описываемой патологии предполагает изучение доктором всех данных, касающихся появления и развития болезни, анализ всех жалоб, поступающих от человека, и сопутствующих факторов.

Важен первичный осмотр пациента, по окончании которого назначаются соответствующие манипуляции:

  1. ЭКГ представляет собой процедуру УЗИ сердца. Это доступный и абсолютно недорогой диагностический метод, в ходе которого обнаруживается аневризма аорты. Процедура предполагает выполнение чреспищеводной эхокардиографии, для чего задействуется зонд, оснащенный специальным датчиком УЗИ.
  2. Рентгенологическое обследование осуществляется стандартно в прямой и боковой проекции. Для выявления дуговых аневризм аорты выполняется косая левая проекция. Главный признак патологического изменения аорты в грудном сегменте представлен локальным расширением ее тени.
  3. Компьютерная томография – методика, при которой доктор имеет возможность получить снимки послойного строения организма человека. Происходит максимально точное ионизирующее излучение, после чего полученные изображения подвергаются компьютерной обработке.
  4. Во время магнитно-резонансной ангиографии также изучается послойное строение интересующих сосудов и прилегающих к ним частей тканей при помощи электромагнитного поля.

Люди, относящиеся к группе риска, должны регулярно обследоваться на предмет появления и развития аневризмы. Диагностировать ее стоит с изначальной консультации и осмотра специалистом, проведения при необходимости УЗИ.

По показаниям доктора проводятся дополнительные виды обследований. Что касается прогноза при аневризме восходящего отдела аорты, в большинстве случаев и с большой долей вероятности он неблагоприятен, может привести к смерти.

Терапевтические методы

Лечение описываемой патологии представлено двумя основными способами. На начальном этапе развития болезни задействуется медикаментозная терапия, целью которой выступает купирование признаков, предотвращение или частичное снижение интенсивности развития аневризмы.

Терапия основывается на приеме анальгетиков, устраняющих болевой синдром, использовании медикаментов, действие которых направлено на стабилизацию тонуса в сосудах, восстановление показателей АД. Часто аневризма в нисходящей грудной аорте провоцирует расстройство работы ЖКТ.

В таком случае назначаются препараты, улучшающие работу кишечника.

Хирургическое вмешательство строго показано всем пациентам без исключения, если случился разрыв аневризмы. Операции проводятся даже при острой сердечной недостаточности, в период беременности, в детском возрасте. Речь идет о спасении жизни человека, который при внутреннем кровоизлиянии аорты может с большой вероятностью умереть.

Принято выделять несколько видов хирургического вмешательства, направленного на улучшение состояния пациента:

  1. Стентирование – процедура, практически не влекущая за собой осложнений. Выполняется через проделанный разрез небольших размеров. В поврежденную аорту помещается стент из металла, который необходим для укрепления стенок сосуда и предотвращения их последующего разрыва. Положительный результат стентирования ощущается пациентом практически сразу же после операции. Происходит планомерное выздоровление человека, восстанавливаются нарушенные функции организма с незначительными ограничениями.
  2. Эндоваскулярное лечение еще называется бесполосной операцией. Стандартная практика протезирования вен, артерий предполагает совершение брюшного разреза, в результате чего все манипуляции совершаются открытым способом. Что касается эндоваскулярного вмешательства, оно построено на введении в аорту стента-графта, который плотно прилегает к поврежденным стенкам. Таким образом полностью из кровотока исключается раздел аневризмы. Восстановление после подобного вмешательства составляет 3-5 дней, возвращение к нормальной жизнедеятельности наступает по истечению 1-2 месяцев.

С аневризмой грудной аорты шутить нельзя. Данное патологическое состояние может привести к летальному исходу. Вот почему так важно своевременно обнаружить изменения в сосудистой системе, пройти своевременное лечение, при необходимости устранить причину хирургическим путем.

Загрузка…

Источник: //KardioBit.ru/bolezni-serdtsa/anevrizma-grudnogo-otdela-aorty

Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта интимы аорты с последующим проникновением крови через этот дефект в дегенеративно измененную срединную оболочку, образованием гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация, согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

  • тип А — разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
  • тип В — надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey:

  • тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
  • тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
  • тип III — разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

  • К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
  • к 2-му— интрамуральную гематому или кровоизлияние,
  • к 3-му — пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
  • к 4-му — небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
  • к 5-му — ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).

Классификация диссекций аорты по L. G. Svensson и соавт.

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

  • длительно существующая артериальная гипертензия,
  • врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, Тернера),
  • поликистозная болезнь почек,
  • пожилой возраст (60-70 лет);
  • врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
  • атеросклероз аорты;
  • беременность;
  • травма грудной клетки,
  • сильное физическое и эмоциональное напряжение;
  • системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
  • химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
  • ятрогенные причины.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

  • острый коронарный синдром;
  • аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
  • аневризма аорты без диссекции (расслоения);
  • костно-мышечные;
  • перикардит;
  • опухоль средостения;
  • плеврит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Лечебные мероприятия

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

  1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).
  1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).
  1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.
  1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях — антагонисты кальция.
  1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.
  1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Клинический пример

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

Консультирована неврологом, высказано предположение о вертеброгенной торакалгии. Проведена ЭКГ, выявлены изменения (отрицательные зубцы Т в отведениях III и aVF), по поводу которых пациентка направлена в стационар с диагнозом: «ИБС. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда».

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

Диагноз: «Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Гемоперикард. Тампонада сердца».

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман

2009 г.

Источник: //www.ambu03.ru/klinicheskaya-diagnostika-rasslaivayushhej-anevrizmy-aorty/

Расслаивающая аневризма аорты клинические рекомендации

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Расслоение аорты (РА) или расслаивающая аневризма аорты – расслоение среднего слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся посредством дефектов слоев стенки — фенестраций.

«Острый аортальный синдром» — РА с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты.

//www..com/watch?v=ytcreators

Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимы, обусловленного патологическим процессом (атеросклероз, дисплазии) или ятрогенным повреждением.

Характерно для генетически детерминированных синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации Стэнфордская:

  • типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги;
  • типа B – все остальные, дистальные расслоения.

По срокам:

  • Острое — первые 2 недели;
  • Подострое – от 2 недель до 3 месяцев;
  • Хроническое — после 3 месяцев.

По наличию осложнений: неосложненные; осложненные

Типичные осложнения:

  • разрыв в полость перикарда с тампонадой (только тип А);
  • острая недостаточность аортального клапана (только тип А);
  • нарушения мозгового кровообращения (только тип А);
  • нарушения коронарного кровотока (только тип А);
  • разрыв в плевральную полость и средостение;
  • ишемия спинного мозга;
  • ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • ишемия конечностей;
  • формирование аневризмы ложного просвета;
  • выраженный болевой синдром.

КЛИНИКА

Подострые и хронические расслоения могут быть асимптомными.

Картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями.

//www..com/watch?v=accounts.google.comServiceLogin

Симптомы тип А:

  • острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли вдоль позвоночника, сходные с ОИМ;
  • тахикардия;
  • возможен цианоз лица и шеи из-за компрессии магистральных вен;
  • острая недостаточность аортального клапана (диастолический шум);
  • нарушения ритма;
  • гемоперикард и тампонада перикарда;
  • неврологические нарушения вплоть до развития инсульта, чаще в правой гемисфере;
  • дефицит пульса и ишемии конечностей, нарастающие от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.

Симптомы тип B:

  • внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе;
  • стойкая, иногда, рефрактерная гипертензия;
  • ОПН из-за сдавления устьев почечных артерий;
  • неврологические спинномозговые нарушения: парапарез или параплегия;
  • дефицит пульса, ишемия только левой верхней конечности;
  • осиплость при сдавлении левого возвратного нерва.

Физикальный осмотр

  • Оценка пульса и ЧСС на лучевой артерии.
  • Симметричности пульсации на артериях конечностей.
  • Разница АД на правой и левой верхних конечностях.
  • Расширение границ сердца, средостения.
  • Жидкость в плевральных полостях.
  • Резкое снижение звучности сердечных тонов (гемоперикард).
  • Шум регургитации над аортальным клапаном.
  • Изменение звучности и проведения дыхательных шумов.
  • Левосторонний синдром Горнера при компрессии блуждающего нерва.
  • Отсутствие изменений на ЭКГ.
  • Нормальный уровень специфических маркеров некроза миокарда (тропонин I).

Дифференциальная диагностика

  • Пневмония, плеврит
  • Опоясывающий лишай
  • Острый коронарный синдром
  • ТЭЛА
  • Спонтанный пневмоторакс
  • Разрыв пищевода
  • Почечная/печеночная колика, острый пиелонефрит
  • Острая кишечная непроходимость / Перфорация полого органа
  • Мезентериальный тромбоз
  • Корешковый болевой синдром
  • Тромбоз и эмболия периферических артерий
  • Окклюзирующее поражение артерий
  • Острое нарушение мозгового кровообращения
  • Синдром «конского хвоста»

Лечение на догоспитальном этапе

Оксигенотерапия через назальный катетер/маску 4-6 л/мин до SaO2{amp}gt;90%

10 мг морфинаили 0,01 мг фентанила и 0,01 мг диазепама в/в или в/м

Поддержание САД до 100-120 мм рт. ст.

Поддержание нормокардии с ЧСС 60

При гипертензии — управляемая гипотония:

  • 500 мкг/кг эсмолола в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин; поддержка 25 мкг/кг/мин или менее;
  • возможен перерыв между повторными введениями — 5–10 мин;
  • при недостаточном эффекте двух доз в первые 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин – 100 мкг/кг/мин, при повторе возможно увеличение до 150 мкг/кг/мин, затем до 200 мкг/кг/мин;
  • менее безопасно применение препаратов длительного действия метопролола и пропроналола.

При брадикардии и противопоказаниях к β-адреноблокаторам — нифедипин 6-12 мл/час;

Нитроглицерин 2-10 мкг/кг/мин.

При гипотензии внутривенная инфузия кристаллоидных (0.9 %NaCl) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов.

При нарушении витальных функций во время транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий.

Чего нельзя делать

С осторожностью β-адреноблокаторы при остро развившейся аортальной регургитации в связи с их влиянием на компенсаторную тахикардию.

Не следует использовать вазодилятаторы до обеспечения контроля ЧСС, так как рефлекторная тахикардия способствует прогрессированию расслоения стенки аорты.

Назначать антикоагулянты и/или антиагреганты при отсутствии острого коронарного синдрома.

Неадекватная анальгезия ненаркотическими анальгетиками.

//www..com/watch?v=cosamomglavnom

Неадекватная коррекция гипертензии.

Медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии.

Доставка пациента в стационар, не имеющий круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, за исключением госпитализации пациента в критическом состоянии.

//www..com/watch?v=ytadvertise

Транспортировка без мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

Источник: //mirmedicine.ru/tsena/rasslaivayushchaya-anevrizma-aorty-klinicheskie-rekomendatsii/

Расслоение и разрыв аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Диагностические критерии

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что еще больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев).

Наиболее часто боль локализуется по передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.

Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее вероятно расслоение нисходящей аорты.

Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояниями, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или острой недостаточностью аортального клапана, ДВС-синдромом.

Помимо того, могут наблюдаться разнообразные ишемические синдромы, как следствие нарушения кровообращения по скомпрометированным расслоением артериям.

Например, инфаркт миокарда, острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертензия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой артерии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, отсутствие или ослабление пульса на конечностях.

Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты:

– внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости;

– изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);

– холодный липкий пот;

– возбуждение или угнетение больного;

– двигательное беспокойство;

– отсутствие или ослабление пульса на конечностях.

Физикальное обследование

При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повышение артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей аневризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч.

при тампонаде сердца, выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального венозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс.

Отсутствие или ослабление пульса, которое является критерием расслоения аорты.

Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоением восходящей аорты.

Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходящей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало расслоения в восходящей аорте.

Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плевру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.

Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлена поражением сонных артерий и в виде параплегии – передней спинномозговой артерии. Значительная ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией и параличом.

Возможные лабораторные исследования:

1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

Инструментальные исследования

Электрокардиограмма. Специфических электрокардиографических признаков расслоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей патологии или следствия расслоения аорты – гипертрофии и тампонады перикарда.

В случае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типичные для ишемии или инфаркта.

С другой стороны, отсутствие патологических изменений на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мониторирование сердечного ритма и АД.

2. Пульсоксиметрия.

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B8-%D1%80%D0%B0%D0%B7%D1%80%D1%8B%D0%B2-%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D1%8B-%D0%B0%D0%BE%D1%80%D1%82%D1%8B/13035

Аневризма грудной аорты: классификация, клинические рекомендации, диагностика и лечение

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации
Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Аневризма грудной аорты представляет собой необратимый и сложный патологический процесс, при котором происходит аномальное расширение части сосуда.

Патология опасна для жизни, нуждается в своевременном диагностировании и лечении.

Общее понятие

Аорта представляет собой самый крупный сосуд в человеческом теле. Она берет свое начало с левого сердечного желудочка, направляется вверх и плавно дугой спускается вниз. Участок данного сосуда, который пересекает грудную полость, называется грудной аортой. Участок сосуда, переходящий в брюшное пространство, именуется брюшной аортой.

Последняя продолжается двумя ветвями, которые называются подвздошными артериями. Они обеспечивают нормальное кровоснабжение внутренних органов, ног, половой системы.

Когда происходит расслоение сосудистых стен, их расширение из-за сильного истончения, диагностируется грудная аневризма. Худшее развитие дальнейших событий – разрыв аорты. Стандартно опасные патологии появляются в месте сильного ослабления сосуда, которое растягивается под действием высокого АД.

При несвоевременном обнаружении и при отсутствии лечения аневризмы происходит ее разрывание, провоцирующее очень сильное кровотечение. Выживаемость при развитии описываемого заболевания не превышает 30%, вот почему так важно своевременно обнаружить тревожные симптомы и обратиться за квалифицированной помощью.

Классификация

Описываемые аневризмы могут образовываться в любом месте на тела. Около ¼ из них приходится именно на грудной сегмент. По форме такие новообразования принято разделять на мешотчатые и веретенообразные. Также патологические изменения восходящего отдела грудины классифицируются в зависимости от этиологии и места расположения, видов.

По месту расположения бывают:

  1. Аневризма синусов Вальсальвы/синусов Вальсальвы параллельно с восходящей дугой.
  2. Аневризма восходящей аорты/восходящей аорты параллельно с ее дугой.
  3. Патологическое изменение в дугах аорты/в дугах и в нисходящей аорте одновременно.
  4. Новообразование в нисходящей аорте.
  5. Торракоабдоминальная аневризма.
  6. Патология одновременно нисходящей части, восходящей аорты и дуги.

В зависимости от этиологии принято выделять следующие формы патологии:

  1. Аневризмы воспалительного типа образуются на фоне неспецифического аортоартерита, бывают сифилитическими, микотическими, ревматическими и пр.
  2. Аневризмы невоспалительной формы представлены травматическими, атеросклеротическими, послеоперационными осложнениями.
  3. Врожденные аневризмы появляются в результате кистозного медионекроза, при прогрессировании синдрома Марфана, врожденного изменения извивистой дуги грудной аорты, коарктации.

Описываемая болезнь представлена несколькими видами. Аневризмы грудного сегмента бывают ложными, истинными, расслаивающимися. Остаются неопределенными конкретные причины развития аневризм, поражающих грудную зону. Изучены сопутствующие факторы в виде болезней, которые способствуют повреждению стенок кровяных сосудов.

Факторы риска в развитии аневризмы

Прежде всего, это гипертензия, при которой устойчиво высокими показателями проявляется артериальное давление (начиная с отметки 140/90 и более). Заболевание провоцирует появление аневризм в грудном отделе.

Еще одной первопричиной структурного изменения аорты выступает атеросклероз. Данная болезнь характеризуется появлением в организме человека липидных образований.

Такие бляшки создаются на внутренних стенках сосудов, которые с течением времени уплотняются, под действием таких изменений становятся более хрупкими.

Данный механизм преобразования ведет к сужению просвета вены, в результате чего может произойти расслоение сосудистой стенки, появление аневризмы и ее разрыв.

Аневрозматический мешок появляется из-за ослабленного тонуса аорты на фоне ее воспаления, вызванного инфекционными поражениями, различными травмами. Воспалительный процесс стен аорты принято называть аортитом, который является одной из первопричин аневризмы аорты.

Среди врожденных патологий выделяется синдром Марфана. Данная болезнь относится к группе наследственных коллагенопатий, представлена поражением соединительной ткани во всем организме.

Около 20% аневризм возникает на фоне генетической предрасположенности. Сильное действие на аорту оказывают болезни инфекционного характера, поражающие ее внутреннюю структуру (пример — сифилис, туберкулез).

Увеличение аорты в области груди также происходит в результате патологического изменения клапанного аппарата на сердце.

Причиной может послужить и травмирование самой аорты, яркий пример – автомобильные аварии. На практике зафиксировано появление аневризмы из-за сильного ожирения и изменения обменных процессов в организме (незначительный процент пациентов).

Фактор риска патологии в грудной клетке:

  1. Курение негативно сказывается на легочной ткани, органах дыхательной системы, в том числе и на аорте.
  2. Возрастные изменения – изменения внутри аорты появляются у людей после 60 лет.
  3. Исследования показывают, что грудная аорта повреждается чаще у людей, относящихся к белой расе.

Принадлежность по половому признаку. Патологические изменения аорты грудного сегмента чаще беспокоят мужчин. У женщин же они появляются изредка, но у них патологические участки сосудов в большинстве случаев подвергаются разрыванию.

Из осложнений

Наиболее опасное развитие событий при прогрессирующей сосудистой болезни – разрывание аорты. Данное состояние является реальной опасностью для жизни. Риск вскрытия сосуда повышается с увеличением патологического участка в размерах.

Не менее опасное осложнение, которое может привести к необратимым последствиям, заключается в появлении тромба внутри сосуда из-за сниженной скорости тока крови. Более того, уплотнения, имеющиеся на стенках аорты, отрываются и вместе с кровяными массами транспортируются по организму. Попадая в любой внутренний орган, перемещаясь в конечности, тромб вызывает развитие новых болезней.

Симптомы

Вся опасность аневризмы в том, что она длительное время абсолютно никак о себе не заявляет, развивается и прогрессирует без малейших признаков.

Проявление симптоматики зависит от ряда факторов, в частности это место локализации, наличие расслоения сосудистой стенки, размеры новообразования.

Клиническая картина аневризмы на аорте обусловлена давлением увеличившейся вены на грудную полость.

Проявляются такие признаки:

  1. Появление кашля и одышки при оказываемом давлении на дыхательные пути, трахею.
  2. Хрипота в голосе, вызванная передавливанием нервных окончаний, иннервирующих область гортани.
  3. Ухудшение глотательного рефлекса, явно ощущается дискомфорт из-да давления проблемного места на пищевод.
  4. Неестественная пульсация в грудной полости.
  5. Проявление синдрома Горнера, который развивается из-за давления на вегетативные нервные отростки, проходящие через грудную зону. Данный синдром выражен интенсивной потливостью, сужеными зрачками, при этом веки частично опущены.

При разрывании грудной аорты симптоматика выражается сразу и очень резко. Появляется острая, пронизывающая боль, которая из грудной клетки перетекает в шейную зону, на позвоночник, конечности, спускается в брюшину.

Болевой синдром указывает на неполноценное кровоснабжение сердечной мышцы, в результате чего происходит сбой работы аортального клапана.

Печально, но статистика показывает, что разрыв аневризмы, образовавшейся на грудной аорте, сопровождается шоковым состоянием, ведущим к летальному исходу.

Диагностика

Предварительное определение описываемой патологии предполагает изучение доктором всех данных, касающихся появления и развития болезни, анализ всех жалоб, поступающих от человека, и сопутствующих факторов.

Важен первичный осмотр пациента, по окончании которого назначаются соответствующие манипуляции:

  1. ЭКГ представляет собой процедуру УЗИ сердца. Это доступный и абсолютно недорогой диагностический метод, в ходе которого обнаруживается аневризма аорты. Процедура предполагает выполнение чреспищеводной эхокардиографии, для чего задействуется зонд, оснащенный специальным датчиком УЗИ.
  2. Рентгенологическое обследование осуществляется стандартно в прямой и боковой проекции. Для выявления дуговых аневризм аорты выполняется косая левая проекция. Главный признак патологического изменения аорты в грудном сегменте представлен локальным расширением ее тени.
  3. Компьютерная томография – методика, при которой доктор имеет возможность получить снимки послойного строения организма человека. Происходит максимально точное ионизирующее излучение, после чего полученные изображения подвергаются компьютерной обработке.
  4. Во время магнитно-резонансной ангиографии также изучается послойное строение интересующих сосудов и прилегающих к ним частей тканей при помощи электромагнитного поля.

Люди, относящиеся к группе риска, должны регулярно обследоваться на предмет появления и развития аневризмы. Диагностировать ее стоит с изначальной консультации и осмотра специалистом, проведения при необходимости УЗИ.

По показаниям доктора проводятся дополнительные виды обследований. Что касается прогноза при аневризме восходящего отдела аорты, в большинстве случаев и с большой долей вероятности он неблагоприятен, может привести к смерти.

Терапевтические методы

Лечение описываемой патологии представлено двумя основными способами. На начальном этапе развития болезни задействуется медикаментозная терапия, целью которой выступает купирование признаков, предотвращение или частичное снижение интенсивности развития аневризмы.

Терапия основывается на приеме анальгетиков, устраняющих болевой синдром, использовании медикаментов, действие которых направлено на стабилизацию тонуса в сосудах, восстановление показателей АД. Часто аневризма в нисходящей грудной аорте провоцирует расстройство работы ЖКТ.

В таком случае назначаются препараты, улучшающие работу кишечника.

Хирургическое вмешательство строго показано всем пациентам без исключения, если случился разрыв аневризмы. Операции проводятся даже при острой сердечной недостаточности, в период беременности, в детском возрасте. Речь идет о спасении жизни человека, который при внутреннем кровоизлиянии аорты может с большой вероятностью умереть.

Принято выделять несколько видов хирургического вмешательства, направленного на улучшение состояния пациента:

  1. Стентирование – процедура, практически не влекущая за собой осложнений. Выполняется через проделанный разрез небольших размеров. В поврежденную аорту помещается стент из металла, который необходим для укрепления стенок сосуда и предотвращения их последующего разрыва. Положительный результат стентирования ощущается пациентом практически сразу же после операции. Происходит планомерное выздоровление человека, восстанавливаются нарушенные функции организма с незначительными ограничениями.
  2. Эндоваскулярное лечение еще называется бесполосной операцией. Стандартная практика протезирования вен, артерий предполагает совершение брюшного разреза, в результате чего все манипуляции совершаются открытым способом. Что касается эндоваскулярного вмешательства, оно построено на введении в аорту стента-графта, который плотно прилегает к поврежденным стенкам. Таким образом полностью из кровотока исключается раздел аневризмы. Восстановление после подобного вмешательства составляет 3-5 дней, возвращение к нормальной жизнедеятельности наступает по истечению 1-2 месяцев.

С аневризмой грудной аорты шутить нельзя. Данное патологическое состояние может привести к летальному исходу. Вот почему так важно своевременно обнаружить изменения в сосудистой системе, пройти своевременное лечение, при необходимости устранить причину хирургическим путем.

Загрузка…

Источник: //KardioBit.ru/bolezni-serdtsa/anevrizma-grudnogo-otdela-aorty

Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта интимы аорты с последующим проникновением крови через этот дефект в дегенеративно измененную срединную оболочку, образованием гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация, согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

  • тип А — разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
  • тип В — надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey:

  • тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
  • тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
  • тип III — разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

  • К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
  • к 2-му— интрамуральную гематому или кровоизлияние,
  • к 3-му — пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
  • к 4-му — небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
  • к 5-му — ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).

Классификация диссекций аорты по L. G. Svensson и соавт.

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

  • длительно существующая артериальная гипертензия,
  • врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, Тернера),
  • поликистозная болезнь почек,
  • пожилой возраст (60-70 лет);
  • врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
  • атеросклероз аорты;
  • беременность;
  • травма грудной клетки,
  • сильное физическое и эмоциональное напряжение;
  • системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
  • химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
  • ятрогенные причины.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

  • острый коронарный синдром;
  • аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
  • аневризма аорты без диссекции (расслоения);
  • костно-мышечные;
  • перикардит;
  • опухоль средостения;
  • плеврит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Лечебные мероприятия

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

  1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).
  1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).
  1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.
  1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях — антагонисты кальция.
  1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.
  1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Клинический пример

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

Консультирована неврологом, высказано предположение о вертеброгенной торакалгии. Проведена ЭКГ, выявлены изменения (отрицательные зубцы Т в отведениях III и aVF), по поводу которых пациентка направлена в стационар с диагнозом: «ИБС. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда».

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

Диагноз: «Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Гемоперикард. Тампонада сердца».

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман

2009 г.

Источник: //www.ambu03.ru/klinicheskaya-diagnostika-rasslaivayushhej-anevrizmy-aorty/

Расслаивающая аневризма аорты клинические рекомендации

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Расслоение аорты (РА) или расслаивающая аневризма аорты – расслоение среднего слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся посредством дефектов слоев стенки — фенестраций.

«Острый аортальный синдром» — РА с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты.

//www..com/watch?v=ytcreators

Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимы, обусловленного патологическим процессом (атеросклероз, дисплазии) или ятрогенным повреждением.

Характерно для генетически детерминированных синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации Стэнфордская:

  • типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги;
  • типа B – все остальные, дистальные расслоения.

По срокам:

  • Острое — первые 2 недели;
  • Подострое – от 2 недель до 3 месяцев;
  • Хроническое — после 3 месяцев.

По наличию осложнений: неосложненные; осложненные

Типичные осложнения:

  • разрыв в полость перикарда с тампонадой (только тип А);
  • острая недостаточность аортального клапана (только тип А);
  • нарушения мозгового кровообращения (только тип А);
  • нарушения коронарного кровотока (только тип А);
  • разрыв в плевральную полость и средостение;
  • ишемия спинного мозга;
  • ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • ишемия конечностей;
  • формирование аневризмы ложного просвета;
  • выраженный болевой синдром.

КЛИНИКА

Подострые и хронические расслоения могут быть асимптомными.

Картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями.

//www..com/watch?v=accounts.google.comServiceLogin

Симптомы тип А:

  • острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли вдоль позвоночника, сходные с ОИМ;
  • тахикардия;
  • возможен цианоз лица и шеи из-за компрессии магистральных вен;
  • острая недостаточность аортального клапана (диастолический шум);
  • нарушения ритма;
  • гемоперикард и тампонада перикарда;
  • неврологические нарушения вплоть до развития инсульта, чаще в правой гемисфере;
  • дефицит пульса и ишемии конечностей, нарастающие от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.

Симптомы тип B:

  • внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе;
  • стойкая, иногда, рефрактерная гипертензия;
  • ОПН из-за сдавления устьев почечных артерий;
  • неврологические спинномозговые нарушения: парапарез или параплегия;
  • дефицит пульса, ишемия только левой верхней конечности;
  • осиплость при сдавлении левого возвратного нерва.

Физикальный осмотр

  • Оценка пульса и ЧСС на лучевой артерии.
  • Симметричности пульсации на артериях конечностей.
  • Разница АД на правой и левой верхних конечностях.
  • Расширение границ сердца, средостения.
  • Жидкость в плевральных полостях.
  • Резкое снижение звучности сердечных тонов (гемоперикард).
  • Шум регургитации над аортальным клапаном.
  • Изменение звучности и проведения дыхательных шумов.
  • Левосторонний синдром Горнера при компрессии блуждающего нерва.
  • Отсутствие изменений на ЭКГ.
  • Нормальный уровень специфических маркеров некроза миокарда (тропонин I).

Дифференциальная диагностика

  • Пневмония, плеврит
  • Опоясывающий лишай
  • Острый коронарный синдром
  • ТЭЛА
  • Спонтанный пневмоторакс
  • Разрыв пищевода
  • Почечная/печеночная колика, острый пиелонефрит
  • Острая кишечная непроходимость / Перфорация полого органа
  • Мезентериальный тромбоз
  • Корешковый болевой синдром
  • Тромбоз и эмболия периферических артерий
  • Окклюзирующее поражение артерий
  • Острое нарушение мозгового кровообращения
  • Синдром «конского хвоста»

Лечение на догоспитальном этапе

Оксигенотерапия через назальный катетер/маску 4-6 л/мин до SaO2{amp}gt;90%

10 мг морфинаили 0,01 мг фентанила и 0,01 мг диазепама в/в или в/м

Поддержание САД до 100-120 мм рт. ст.

Поддержание нормокардии с ЧСС 60

При гипертензии — управляемая гипотония:

  • 500 мкг/кг эсмолола в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин; поддержка 25 мкг/кг/мин или менее;
  • возможен перерыв между повторными введениями — 5–10 мин;
  • при недостаточном эффекте двух доз в первые 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин – 100 мкг/кг/мин, при повторе возможно увеличение до 150 мкг/кг/мин, затем до 200 мкг/кг/мин;
  • менее безопасно применение препаратов длительного действия метопролола и пропроналола.

При брадикардии и противопоказаниях к β-адреноблокаторам — нифедипин 6-12 мл/час;

Нитроглицерин 2-10 мкг/кг/мин.

При гипотензии внутривенная инфузия кристаллоидных (0.9 %NaCl) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов.

При нарушении витальных функций во время транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий.

Чего нельзя делать

С осторожностью β-адреноблокаторы при остро развившейся аортальной регургитации в связи с их влиянием на компенсаторную тахикардию.

Не следует использовать вазодилятаторы до обеспечения контроля ЧСС, так как рефлекторная тахикардия способствует прогрессированию расслоения стенки аорты.

Назначать антикоагулянты и/или антиагреганты при отсутствии острого коронарного синдрома.

Неадекватная анальгезия ненаркотическими анальгетиками.

//www..com/watch?v=cosamomglavnom

Неадекватная коррекция гипертензии.

Медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии.

Доставка пациента в стационар, не имеющий круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, за исключением госпитализации пациента в критическом состоянии.

//www..com/watch?v=ytadvertise

Транспортировка без мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

Источник: //mirmedicine.ru/tsena/rasslaivayushchaya-anevrizma-aorty-klinicheskie-rekomendatsii/

Расслоение и разрыв аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты рекомендации

Диагностические критерии

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что еще больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев).

Наиболее часто боль локализуется по передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.

Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее вероятно расслоение нисходящей аорты.

Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояниями, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или острой недостаточностью аортального клапана, ДВС-синдромом.

Помимо того, могут наблюдаться разнообразные ишемические синдромы, как следствие нарушения кровообращения по скомпрометированным расслоением артериям.

Например, инфаркт миокарда, острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертензия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой артерии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, отсутствие или ослабление пульса на конечностях.

Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты:

– внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости;

– изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);

– холодный липкий пот;

– возбуждение или угнетение больного;

– двигательное беспокойство;

– отсутствие или ослабление пульса на конечностях.

Физикальное обследование

При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повышение артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей аневризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч.

при тампонаде сердца, выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального венозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс.

Отсутствие или ослабление пульса, которое является критерием расслоения аорты.

Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоением восходящей аорты.

Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходящей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало расслоения в восходящей аорте.

Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плевру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.

Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлена поражением сонных артерий и в виде параплегии – передней спинномозговой артерии. Значительная ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией и параличом.

Возможные лабораторные исследования:

1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

Инструментальные исследования

Электрокардиограмма. Специфических электрокардиографических признаков расслоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей патологии или следствия расслоения аорты – гипертрофии и тампонады перикарда.

В случае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типичные для ишемии или инфаркта.

С другой стороны, отсутствие патологических изменений на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мониторирование сердечного ритма и АД.

2. Пульсоксиметрия.

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%BE%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B8-%D1%80%D0%B0%D0%B7%D1%80%D1%8B%D0%B2-%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D1%8B-%D0%B0%D0%BE%D1%80%D1%82%D1%8B/13035

Источник: //mirvracha.ru/article/smp_rekomendatsii_rassloenie_aorty

БолезниНет
Добавить комментарий