Третий тон сердца возникает в результате

Тоны сердца

Третий тон сердца возникает в результате

Места наилучшего выявления звуков сердца — тонов, а также шумов — не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников — клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45).

Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный — по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии — во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан — на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер.

Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:А – аортальный;Л – легочной артерии;

Д, Т – двух- и трехстворчатые.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты — II межреберье справа у края грудины (рис.

46, б), а также 5-я точка Боткина — Эрба (место прикрепления III— IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины (рис.

46, г); трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).

Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:а — двухстворчатого в области верхушки;б, в — аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина — Эрба;г — клапана легочной артерии;д — трехстворчатого клапана;

е — порядок выслушивания тонов сердца.

Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):

  1. область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
  2. II межреберье слева у края грудины;
  3. нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
  4. точка Боткина — Эрба.

Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Порядок выслушивания клапанов сердца:

У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона — первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

В норме I и II тоны сердца (англ.):

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим.

Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны.

Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а).

Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.

Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:а – I тона;

б – II тона.

Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.

Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).

Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48).

По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме.

Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы).

Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться.

Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

III тон сердца (англ.):

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

IV тон сердца (англ.):

Далее: изменение тонов сердца.

Источник: //www.plaintest.com/circulation/auscultation-heart/sounds

III и IV тоны сердца

Третий тон сердца возникает в результате

IIIи IVтоны сердца сверхнизкочастотные (обычно20-60 Гц), что определяет их положение напределе порога слышимости. Они оба лучшевсего выслушиваются на верхушке, ихчасто удается пропальпировать (чащепальпируется IVтон). Длявыслушивания этих тоновследует использовать стетоскопбез мембраны.

Обатона генерируются в желудочке.

III тон сердца

IIIтон былописан в XIXвеке П.Потеном (1866 г.) и с тех пор считаетсяважным признаком поражения желудочков.Национальная дирекция программ потерапии и кардиологии (США) обозначилаIIIтон как самый важный добавочный тонсердца по его диагностической ценности.

IIIтоннизкочастотный – от10 до 70 Гц(40-50 Гц), он возникает при пассивномнаполнениижелудочков кровью (в протодиастоле). Вэто время желудочки наполняются кровьюна 80% (!).

Образно можно сказать, что когдаоткрываются a-vклапаны, кровь падает («плюхается») вжелудочки и тогда слышен IIIтон сердца – отвибрации мышцы желудочков.При этом происходит гидравлическийудар о стенкужелудочков порции крови.

IIIтон называюттономдиастолического наполнения желудочков,а также желудочковымилипротодиастолическим.

Однакоу здоровых людей IIIтон очень тихий. Это связано с тем, чтопри хорошемдиастолическом тонусе ударпорции крови из предсердия амортизируетсянормально расслабляющимсямиокардом желудочка (А.В.Струтынский,2004).

Дополнения к объяснению происхождения III тона (современная трактовка)

ПроисхождениеIIIтона связано с особенностямикардиогемодинамики в начале диастолы,когда смомента закрытия полулунных клапановвозникает активнаяизоволюметрическая релаксация желудочков,создающаяусловия для их быстрого заполнения.

Врезультатек концу первой трети диастолы в желудочекпоступает до 80% (!) объема крови.

Окончаниефазы быстрого заполнения (поданным ЭхоКГ) характеризуется внезапнойприостановкой движения по длинной оси,присущей левому желудочку, и почтиполным прекращением поступления кровив полость левого желудочка.

Согласносовременным представлениям (Е.Браунвальд,2004) IIIтон вызван именно резкимпрекращением растяжения левого желудочкапосле раннего диастолического наполнения– присмене фаз быстрого и медленного наполненияжелудочков.

Внезапностьзамедления движения кровиприводит к растяжениюжелудочка и клапанного аппарата avсоединения, что и порождает IIIтон.В конечном итоге внезапностьзамедления движения крови вызываетколебание всей кардиогемодинамическойсистемы.

Это приводит к возникновению низкочастотныхвибраций, воспринимаемых как IIIтон.

IIIтон – это нормальныйфизиологический звук в каждом сердечномцикле, которыйиз-за низкойчастотности плохо выслушивается.

IIIтон выслушивается внорме удетей, подростков,худощавыхмолодых людей.

Объяснениевыслушиваемости IIIтона у здоровых людей.

  1. Частое выявление III тона у молодых людей связано с бóльшей упругостью и с бóльшей способностью сердечной мышцы к колебаниям.

  2. Физиологический III тон отражает более энергичное расширение и наполнение левого желудочка (вероятно, вследствие повышенного сердечного выброса).

  3. У молодых здоровых людей бόльшая громкость III тона обусловлена преобладанием симпатических влияний (тахикардия, ускорение сердечного выброса и при этом имеется активная релаксация левого желудочка (!)

  4. У молодых есть условия для лучшего проведения звука (тонкая грудная клетка).

IIIтон, близкийк «физиологическому»,может выслушиваться также у людей, укоторых нетпоражения сердца,нет порокасердца,однако у них повышенсимпатический тонус(имеется гиперкинетический типкровообращения):

  • при тиреотоксикозе;
  • при анемии;
  • при беременности;
  • при повышенной тревожности.

Всеэти состояния характеризуются высокимсердечным выбросоми отличаются коротким временемкровообращения, тахикардией.Такой(«физиологический») IIIтон обычно громче (?) (В.А.Алмазов) и имеетболее высокую частоту, чем патологическийIIIтон.

Такимобразом, в тех случаях, когда IIIтон обнаруживаетсяпри аускультации(стетофонендоскопом) – т.е. когдаон приобретает более высокую частоту,– ритм сердцастановится 3-хчленным.Некоторые ученые называют эту звуковуюмелодию «невиннымгалопом», т.к. эта мелодия сердца выслушиваетсяу здоровых людей(а также у людей без патологии сердца).

У людей старше30 лет IIIтон чащевсего обусловлен патологиейсердца.Помеханизму возникновения патологическийIIIтон не отличается от физиологического,но он достигает порога выслушиванияиз-за большей громкости (В.А.Алмазов,1996).

IIIтон выслушивается после IIтона в конце первой 1/3 диастолы, а причастом ритме – в ее середине, онобычно отстоит от начала IIтона на 0,12-0,19″.IIIтон слышится как «глухоеэхо» IIтона: звуккороткий, низкий, глухой (очень тихий,слабый).

IIIтон выслушивается на верхушке сердца.

ВыслушатьIIIнормальный тонсердца обычно удается только присоблюдении ряда условий:

  1. при непосредственном выслушивании ухом у верхушки сердца (В.П.Образцов*) – именно на месте максимального верхушечного толчка – этим обеспечивается восприятие и осязательного ощущения;

  2. при выслушивании в лежачем положении, особенно на левом боку, при выдохе (А.Л.Мясников, 1952), точно в области верхушечного толчка;

  3. при выслушивании в первые минуты замедления сердечных сокращений при переходе исследуемого из сидячего положения в лежачее (в положении стоя физиологический III тон может полностью исчезнуть!);

  4. при выслушивании у детей или у лиц молодого возраста.

Нои при этих условиях, будучи уловленным,этот тонскоро (обычночерез несколько минут) сноваисчезает. Всилу этогонепостоянстванормальныйфизиологический характерIIIтона сердца неявляется общепризнанным.

IIIявляется низкочастотным звуком,нередко возникающим на пороге слышимостичеловеческого уха (!),поэтому еговыявление зависит от тщательностиаускультации.

IIIтон лучше выслушивается с помощьюколоколастетоскопа с минимальным нажатием накожу, т.к. сильное давление на кожу делаеткожу подобной диафрагме, ко-

торая(по определению) отфильтровывает(убирает) именно низкочастотные звуки.

Нагромкость IIIтона влияютвсе манипуляции, изменяющиеобъем кровотока.

Так,увеличениепритока кровипри:

1)учащенииритма сердца,

2)кратковременной физическойнагрузке,

3)переходе из положения стояв лежачееположение– приводят к усилениюIIIтона.

Приаускультации в условиях, способствующихуменьшениюкровотока:

  1. брадикардия [но приток – то будет больше?],

  2. стоячее положение,

  3. наложение жгутов на конечности и т.д. – III тон ослабевает.

Каквариант нормы IIIтон можно выслушать и в IIIтриместре беременнос-

ти(!).

_________________________________

*В 1918 г. В.П.Образцовым и А.Я ГубергрицемIIIтон былописан какпостоянное явление,встречающееся у 80-93%(!) здоровых людей,но обязательнопри использовании непосредственнойаускультациисердца.

Следуетотметить, что IIIтон в виде колебаний в протодиастолебыл в 1907 г.зарегистрирован У.Эйнтховеном(на ФКГ).Однако, так как Эйнтховен не былклиницистом, онне выслушивал IIIтон, а лишьрегистрировалего на ФКГ.

Источник: //studfile.net/preview/1148774/page:6/

Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические

Третий тон сердца возникает в результате

© Баландина Анна Борисовна, врач терапевтического отделения, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

схема: сердечный цикл

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки.

Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий.

Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков.

Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются.

Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

  • Вибрации напряженных волокон миокарда;
  • Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
  • Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

  • Схлопывания створок аортального клапана:
  • Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью.

Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды.

Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины.

Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

  1. Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
  2. Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название.

Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон.

Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

  • Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
  • Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
  • Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца.

Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда.

Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

  1. Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
  2. Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период.

Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа».

Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы.

Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению.

Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

: аускультация тонов сердца, основные и дополнительные тоны

Источник: //sosudinfo.ru/serdce/serdechnye-tony/

БолезниНет
Добавить комментарий